婷婷色播 刘保和《西溪书屋夜话录》讲用与阐明2 肝气病

发布日期：2024-10-03 22:06    点击次数：183

下篇　原文详解与应用阐明婷婷色播

总纲

一　原文

肝气、肝风、怒气，三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广，姑录大略于后。

二　讲明

此《夜话录》全书之总纲，但特别提倡肝气、肝风、怒气三病，证明本书的讲明重心在此三病。

从全书看，第一法至第八法，论肝气；

第九法至第十三法，论肝风；第十四法至第十九法，论怒气。

此后第二十法至第三十法，分别列有温肝、补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝以及补肝之阴、阳、血、气诸法，是对上述治肝气、肝风、怒气三病方法的补充和完善，其中也含有鉴别应用之意。

为什么说肝气、肝风、怒气“三者同出”，同出何处？要而论之，同出于肝肾也。

三者均以肝定名，同出于肝不错认识，为什么还说同出于肾？此由下述“侮脾乘胃，冲心犯肺”可知。如果不出于肾，则必定侵略于肾，为何此处并不言犯肾伤肾？从“东说念主体命运动基本模式图（后天）”可知，伏击的脏腑还有三焦，此处未提三焦，是否亦同出于三焦？非也。后文谈到怒气时说“怒气燔灼，游行于三焦”，因此不是出于三焦可知。这就是笔者在“绪论”所勾画的图中特别标示“肝肾”共为发病部位的原因。

认识肝病发祥于肾，有伏击的临床意旨。古今医家都说“肝肾同源”，为什么“同源”？这由于肝肾同居于下焦，同属阴脏。肝为阴中之阳脏，肾为阴中之阴脏。阴阳互根，彼此依存。肾藏孤独之阴精，肝藏孤独之血液。肾属水，肝属木，木气能诟谇透露，条畅适度，靠肾水的素养滋柔，所谓“水能涵木”；而水气升腾布达于全身，又靠肝木的支持疏泄，此正是“肝主疏泄”的伏击透露之一。

什么叫“异名”？异的是什么名？是生理名词还是病理名词还是病名？是病名。这里说的是肝气病、肝风病、怒气病。因为它们都各有不同的症状，各有不同的病程。所谓“侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰”以至于透露“本虚标实，种种不同”，则都属于三病的各式特殊变证和兼证，并不出三病的范围。尽管“肝病最杂而治法最广”，只消收拢了三病的全局，也就收拢了要点，此亦叫作“知其要者，一言而终，不知其要，流散无限”。

对于此总纲之后的各个战胜，即怎样的“种种不同”，底下分别讲明。

第一章　肝气病

一　疏肝理气

（一）原文

一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

（二）讲明

此治肝第一法。疏肝理气是肝气病的基本治则。为此，起先要从肝气病的病因、病机谈起。

“肝气”二字，一运行是作为生理名词出现的。“气”的含义是物资。“肝气”，作为肝存在的一种物资，一种“气”，同样具有推动的才略，因此，体现为力量，体现为肝所特有的“疏泄”的力量，一般所说“肝主疏泄”就是指这种力量，在这里肝气就是生理名词。但如在其后添加“太过”或“无力”二字，即“肝气疏泄太过”“肝气疏泄无力”，就成病理名词了。可见，只是“肝气”二字，不是病理名词。那么，作为病名的“肝气”病意味着什么呢？“肝气”病，作为一种孤苦的疾病，只是指那些具有“肝气疏泄太过”病理透露的疾病。而透露为“肝气疏泄无力”或“肝气疏泄不足”的疾病，则称为“肝郁”病。这是必须起先明确的最基本倡导。

为什么同样的“肝气”，却会出现“疏泄太过”与“疏泄无力”两种病情呢？这就要从肝的生理讲起。

大众都知说念，“气”作为一种力量的体现，是要以物资为基础的。气为阳，血为阴，“阴者，藏精而起亟也”“阴在内，阳之守也”，阳以阴为基，肝的功能如何，是要以肝所藏的血的些许为决定身分的。是以，一般中医表面中所说的“肝虚”二字，多数指的是肝血虚。肝血欢跃，则气得滋养而有劲，就不错充分体现肝“将军之官”的性格和才略。遭受不良的情志刺激，就敢于应答和斗争。但也正因为此，又常常透露为“未焚徙薪”，出现过亢的反应，即暴躁、易怒。由此引起“肝气疏泄太过”，肝气往往进取、下、内、外某一处过度冲激，给东说念主体形成疾病。对此，中医表面称作“肝气横逆”。“横”是专横自尊之意；“逆”，这里既指气机逆乱、疏泄失常，更指过亢、过盛。

与此相背，如肝血不足，肝气得不到弥漫的血液滋养而无力，则肝这一“将军之官”就显得性格恇怯而才略不足，遭受不良的情志刺激不仅不成敢于应答和斗争，反而落花流水、猜疑不决、惧怕不安，甚至丧失斗志而悲不雅愁苦、抑郁倦世。这种病态，就称作“肝气郁结”。这是肝气疏泄无力、不成伸展升发、反而把我方闭塞起来的证候。东说念主体各个脏腑组织器官都是需要肝的疏泄的，而“肝气”一朝“郁结”，则势必导致干系的脏腑组织器官功能失常，这时所出现的疾病，就称为“肝郁”病。

“肝郁”病是“肝气郁结”，前提是“郁”字，而本条所说的“肝气”病为什么亦然自“郁”于本经呢？其实，这个“郁”是指肝气病初起，肝气起先冲激于我方的经脉即“本经”的风景，冲激于此而停滞于此，故曰“自郁于本经”。正因为肝气冲激而走窜延迟，故曰“两胁气胀”。而胀甚于痛，或只胀不痛，故曰“或痛”。

对这种肝气病，要“疏肝理气”，故本条背面又再一次强调“宜疏肝”。疏者散也。肝气过亢，集协力量冲激于一处，能迎头堵住加以平息吗？不成。因为肝为将军之官，喜柔而恶刚，应顺应其疏泄的特性，使其力量向四面八方散播开去，这么，冲激于一处的力量天然减少，使胀痛消散，而他处也可受益于肝气的正常疏泄。如《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其东说念主或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。许多东说念主怀疑这个条规，认为既然是“少阴病，四逆”，就应当用破阴回阳的四逆汤养息，用四逆散不仅无效，反而有害。这恰恰证明这些东说念主中医基础常识的贫乏。《难经·六十六难》说，“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六府”；《金匮要略》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”，恰正是肾的原气的故障，是肾的原气不成通过三焦达于行动末梢所致，岂肯说不是少阴病？问题在于为什么三焦失去了知道原气的功能了。是三焦本人的原因，还是另有原因？分析四逆散的组成以及全部条规的讲明，其根蒂原因，或曰原发病位却是在“肝”，是由于肝气疏泄太过，冲激于其他的某一处，以致通过三焦输往行动末梢的原气昭彰地减少了，是以才出现“四逆”。这个条规所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”，都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果，而“泄利下重”则是肝气冲激于本脏本经的透露。对此养息的方法，毫不成封堵而迎头平息其冲激，应当顺其疏泄之性，设法散播其横逆之肝气，即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。四逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来，具有养息肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的昭彰特色。柴胡辛散，枳实苦降，芍药酸敛，炙甘草甘缓，其中枳实、芍药并行气活血，恰好通行“为血气所注”的三焦，使四药共奏疏肝理气之功。这里附带说明，少阴阳衰之四逆与本条少阴气机不利的四逆在症状上有何区别？笔者认为，其区别并不在于所谓阳衰四逆之严重，甚至手冷过肘、足冷过膝，而少阴气机不利只是指头寒；其区别在于阳衰者只消阳气不回答，就一直四逆，而气机不利者，却时逆时不逆。此以肝为风脏，其性变动不居，故疏泄太过的现象亦时轻时重也。总之，这里用多半篇幅谈四逆散方证，无非是要证明，所谓“疏肝”，不外是疏散肝的过亢、过盛之力费力。

说到这里，读者一定要问，既然四逆散疏肝理气如斯有劲，为什么王旭高却弃而毋庸，反而选用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属呢？这岂不是证明王氏不善用经方了吗？或者如同《中医各家学说教材》所言（详见本书附篇《王旭高生平与学术功绩简介》），王氏“治肝药中不列柴胡，不成不说是一种颓势”呢？都不是。起先，王氏在《夜话录》选用的龙胆泻肝汤及落拓散中就有柴胡，王氏治肝医案中亦常用柴胡，昭彰毫不是因为受到叶天士“柴胡劫肝阴”说法的影响而畏用柴胡。其次，在《夜话录》中选用《金匮》旋覆花汤、甘麦大枣汤、《近效》白术附子汤、大建中汤以及强调“苦、辛、酸三者，为泄肝之主法”，昭彰都源于对仲景学说的深刻认识和切形体验，这正是善用经方的透露。是以，在本条本法中毋庸四逆散，照实发东说念主深省。把柄笔者临床体会，肝气病初起，只见两胁气胀或祸患，王氏所选药物照实比四逆散好。这是由于对肝气病初起、肝气冲激于两胁局部的证候，当集协力量加以疏散为宜，而不应当酸敛、甘缓，且柴胡也照实过于升散，有伤肝阴之虞，故所选药物以香苏饮化裁，去掉甘缓的甘草，选用青皮、橘叶、苏梗等芳醇理气之品配行气疏肝要药香附，如斯则行气力大，迅速一举而竟全功；而郁金又为血中气药，兼用之驻防气滞进一步血瘀，其性偏寒，更可驻防辛燥伤阴。至于四逆散，因其有芍药、甘草，比较适合肝气病已久、因疏泄太过而伤阴者，故以上述酸甘化阴之品辅佐之。而且四逆散比较适用于影响全身的肝气病，范围时常而不局限，这与本法药物所治局限于两胁者不同。据临床体会，二者尚可从舌脉鉴别应用。四逆散证脉千里偏细弦，舌质中间有裂纹而苔薄少；本法药物安妥证则是脉在中候偏弦而不细，舌中无裂纹而苔薄腻。前者体现了病久气滞而阴伤，后者体现了初病气滞而湿阻。其中新久轻重的不同分寸，只消构兵临床，自可一目了然，掌持并不贫穷。

典型肝气病的主症有三：①焦急易怒；②胸胁胀满或痛；③脉弦。秦伯未先生对此有所解释和补充，可供参考：肝气病的主要症状为“胸胁胀满作痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛等。其中尤以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛，故肝气病有胀而不痛的，莫得痛而不胀的。它的发病，多从本脏本经部位运行，以两胁及少腹最为昭彰，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等处；再影响脾胃，出现食呆、嗳噫、呕恶、泄泻等消化不良证，即常说的'木克土’之候。并因气机阻滞，使情志怫逆不畅，引起恼怒、焦急等精神不安风景”。对于弦脉，秦老认为它“为肝脏的主脉。须分平脉、病脉和死脉，不是一见弦脉等于肝病，即使是肝病也应分别轻重。'弦’脉的形象主要是劲而有劲，特别表当今脉波触指时有横暴感，如按钢丝，极不善良。有时与'滑’脉同见，虽大体滑利，而触指终是横暴强盛。如与访佛的'紧’脉比较，则紧脉有劲而傍边弹，如按绳子，莫得横暴风景，这是最大的区别。在肝病严重时期，也能弦、紧二脉同期出现，其特色是寸关尺三部搏动坚韧，直上直下；假使在这风景下重按无力，称为'革’脉；或千里而不浮，称为'牢’脉。从弦脉来会诊肝病，须正式兼脉，如弦细为肝血虚，弦迟为肝寒，弦数为肝热，以及弦细数为肝虚内热，弦大数为怒气欢跃等。又须正式部位，如左关属肝，一般肝病多见左关脉弦；假若左寸弦滑带数，为怒气引动心火，常见心烦、失眠；右关独弦，为木邪克土，常见腹痛、泄泻。再如肝病引起的腹满胀大，脉两手俱弦，或右盛于左，到晕厥阶段又转为浮大弦紧而数，寸盛于尺，重按无力”。并戒备指出：“脉弦并非都是肝病，肝病也不尽见弦脉，见到弦脉还须分辨不同证候，这是十分伏击的。”笔者体会，时常复习并在实践中连接深入体会秦老的以上讲明，对提升诊治肝病的水平大有裨益。

由于体质的不同，或本有旧恙，患肝气病者可有兼寒、兼热、兼痰的不同。兼寒者，多因体内素有寒邪，或肝的阳气不足，症见畏寒喜暖，头痛或肢体祸患而遇寒增重，饮食寒凉则泛吐酸水或干吐逆涎，此乃肝阳不足而寒浊凝合或上逆，可加吴茱萸温肝化浊降逆。如心烦喜凉，吐逆酸苦，兄弟心烦热，休眠不安者，乃素体肝热，或因肝气横逆郁于某处，久而化热所致，可加牡丹皮、山栀，深入血分，从内清泄肝经郁热。如素有痰湿之邪，或肝气病克制脾土，致脾运不健，酿湿而生痰，见头眼花晕昏蒙，胸闷脘痞纳少，时常欲呕，咳吐痰涎，舌苔黏腻，可加半夏、茯苓，燥湿化痰。以上兼证及药物加味用法，仅属例如而言，临床当举一反三实践变化应用。总之应体现因东说念主而异的个体化养息原则。

（三）医案印证

以下所选医案，叶天士医案，凡未注明者，选自《临证指南医案》（1959年2月新1版，上海科学期间出书社出书）；注明者，选自《叶天士医学全书》（1999年8月第1版，中国中医药出书社出书）。王旭高医案，凡未注明者，选自《王旭高临证医书合编·环溪草堂医案》（2009年1月第1版，山西科学期间出书社出书）；注明者，选自《柳选四家医案·环溪草堂医案》（1959年3月新1版，上海科学期间出书社出书）。程门雪医案，选自《程门雪医案》（1982年10月第1版，上海科学期间出书社出书）。

1 叶天士医案

(1)徐　平素肝气不和，胁肋少腹[插图]胀，气血不调，痰饮渐聚，厥阴阳明同治。

桃仁　延胡　归尾　小茴　香附　半夏　茯苓　橘红　神曲

按：本案起先点明是“肝气”不和的肝气病，具有胁肋[插图]胀的典型特色。此外，并连及少腹亦胀。由“气血不调”可知，气滞已延及血瘀，应有祸患风景，此正合《素问·脏气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹”的讲明。不仅如斯，气滞津阻尚可酿生痰饮，故曰“痰饮渐聚”，当有呕恶、脘痞、肠鸣等见症。如斯，则以香附疏肝理气，病已延及少腹，故伍以小茴香温肝散寒理气。另以桃仁、延胡、归尾行血化瘀，橘红、半夏、茯苓、神曲和胃化饮，则此气、痰、瘀相兼之证自除。本案所用药物香附、橘红与王氏疏肝法所用香附、青皮、橘叶基本一致，所用桃仁、延胡、归尾与王氏疏肝法所用郁金相类，而所用半夏、茯苓恰为王氏法所云“兼痰，加半夏、茯苓”者。至于本案所用小茴香，又与“兼寒，加吴萸”有趣有趣通常，由此可见叶、王二氏理、法、方、药的袭取关系。

(2)徐四九　劳怒阳动，左胁闪闪，腹中微满。诊脉弦搏，左甚。率先用苦辛。

郁金　山栀　半夏曲　降香末　橘红　金石斛

按：劳，指烦劳，即谋虑操持及其；怒，则为不良的情志刺激。正如《素问·不悦通天论》所云，“阳气者，烦劳则张”，此故曰“阳动”。左胁赶巧肝脉循行之处，“闪闪”者，乃阵发震动之意，言胀痛阵发也。气滞则腹满。二症乃属“胁下痛引少腹”之类。脉弦属肝气横逆，而“搏”则言其搏指颠簸昭彰，确属“阳动”之象，“左甚”，言原发病位在肝，乃肝气升腾有化热之象。治此，当顺肝之性，辛散其气滞，并以苦凉之品清泄肝热，故云“率先用苦辛”。所用郁金、橘红具王氏辛散疏肝之法，而山栀苦泄清热，合石斛甘凉养阴生津，乃王氏“兼热，加丹皮、山栀”之意。另以半夏曲和胃化痰、降香末行气化瘀，与上例大体一致。但上例兼寒瘀较甚，此例则兼热瘀昭彰也。由此可见，王氏所云“兼寒，加吴萸；兼热加丹皮、山栀”确属有的放矢。

2 王旭高医案

殷　肝胃不和，脘痛呕酸，兼以酒湿熏蒸于胃，胃为多气多血之乡，故吐出瘀血甚多。血止之后，仍脘中作胀，吐逆酸水。法宜归并肝胃，切戒寒凉。

制半夏　陈皮　郁金　乌药　桃仁泥　延胡　炮姜炭　茯苓　香附　苏梗　鸡距子

按：此为典型的“肝气”病，乃肝气横逆、克伐冲激于胃土之证。此患者并多年嗜酒，酒湿之邪，不仅伤胃，而且伤肝。此案虽云“脘痛”，但原发病位在肝，起病必先胁肋胀痛。木横克土，胃气失于和降，故脘痛；并夹酒湿寒浊之气上逆，故呕酸。病程既久，气滞必致血瘀，瘀血阻络，致血液不循常说念而外溢，随胃气上逆而吐出。此言瘀血，必吐出玄色血块为多也。然吐血止后，虽痛除而脘胀仍作，仍吐逆酸水，则证明气、痰、寒、瘀相结的病本未除，仍当归并肝胃。本病呕酸不仅由肝气犯胃，且更因酒寒之气所致，故应“切戒寒凉”，否则病不愈且更留瘀，必纵虎归山。

方用香附、郁金、苏梗、陈皮并加乌药，基本包括王氏疏肝法全部药物。呕酸为寒痰浊饮上逆，故加半夏、茯苓。病久瘀血未除，故加延胡、桃仁泥。另以炮姜炭温中止血而不留瘀、鸡距子利二便而解其酒毒。如斯则气血兼调，标本兼治，主治其原发病位，使木不克土而病自愈。

3 程门雪医案

定某，男，成年。

初诊：1935年7月2日。

气机不畅，三焦欠亨，胸闷短气，膺肋引痛，小便穷乏，腹中胀坠，苔腻，脉千里涩。

治以通宣气机，而利三焦决渎。

炙紫菀一钱，白杏仁三钱，苦桔梗一钱，老苏梗一钱半，云茯苓三钱，制香附一钱半，陈广皮一钱，大腹皮一钱半，广郁金一钱半，炙桑皮二钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），生苡仁三钱，白通草八分。

原按：《内经》云：“上焦不行，下脘欠亨。”肺处上焦，主孤独之气，与大肠相表里，为膀胱水说念之上源，故欲通利三焦之气机，应以宣肺、肃肺为前提。本例三焦气郁，而以上焦之症为多，故以“开上”之法为主，用药如苏梗、桔梗、紫菀、桑皮、杏仁、枇杷叶等皆是。

按：本案所言“膺肋引痛”即胸膺与胁肋牵引作痛。上有胸闷短气，中有腹中胀坠，下有小便穷乏，再加旁有膺肋引痛，故曰“气机不畅，三焦欠亨”。三焦是气、水运行的通说念，三焦气机不利，水湿不成下行，故苔腻而脉千里涩。此涩脉非由血瘀，乃由气阻也。原按指出三焦气机不利当以宣肺、肃肺为前提，诚然正确，但却未看出其方乃由王氏疏肝理气法为主化裁，是一大颓势。方中制香附、广郁金、老苏梗、陈广皮昭彰代表了王氏此法之全部药物，在此基础上再予菀、杏、桔、桑、杷、苡、通诸品，并配合云苓、腹皮，畅肺气以通利三焦气机。因此，这里要戒备说明的是，此方主治脏腑为肝、肺、三焦，三者统筹兼顾。盖“傍边者，阴阳之说念路也”，说念路是否顺畅，有赖于肝、肺二脏气机升降的相得益彰。“肝主疏泄”，是指肝气的疏泄对全身各个脏腑组织功能的推动作用，因为肝为阴中之阳脏，其气的运动标的是遍布于凹凸、傍边、表里的。本案胸闷短气，膺肋引痛，小便穷乏，腹中胀坠，虽波及肺、三焦、大小肠及膀胱，但均与肝气疏泄失常不无关系。故程老才将疏肝、畅肺、通利三焦三法融于一方，从而获取细腻疗效。

4 笔者医案

(1)王某，男，70岁。住石家庄市东里村。2002年8月4日初诊。

患者近半年来两胸胁均有不定处窜痛，胀感昭彰，但敲击窜痛处并不觉祸患加剧。咽部时觉有少许痰涎，咳之能出。诉半年前曾与家东说念主不悦，后即发此症。舌淡红，苔薄白稍腻。脉千里弦，稍数。

予王旭高疏肝理气方加味。

香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶、旋覆花、杏仁、前胡各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月11日。

两胸胁窜痛与胀感基本消散，现仅觉左胸部呼吸有些委屈感，因此诉“心里不得劲儿”，每次仅发作几分钟自止，一天可发作2～3次。嘱其作念心电图查验，示一切正常。

继予原方7剂。

三诊：8月18日。

诸症未发，左胸委屈及“心里不得劲儿”感消散。

继服原方7剂停药。后未再发。

按：此患者除有两胁不定处窜痛，胀感昭彰，并牵及胸部，且咽部有痰，病位偏上，故以王氏疏肝理气方加宣降肺气之品而获效。

(2)胡某，男，48岁。四川省仪陇东说念主。2002年12月18日初诊。

患者两月以来胸胁满闷与小腹发胀交替发作，行走后及得矢气诸症可减。夜梦多、乱梦纷繁，常说梦话，但白昼心不烦，常觉咽中有痰，不错咯出黏白小痰块，有时夹有玄色。舌淡红，苔白腻根厚。脉濡弦。

予王氏疏肝理气方加味。

香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶、半夏、茯苓、槟榔、水红花子各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：12月25日。

胸胁满闷已除，小腹胀感及乱梦均减泰半，咳痰爽利，咽中已无黏滞感。觉大便及矢气均较服药前畅快。但诉近日唾液较多，平时亦较别东说念主怕冷。舌根腻苔已薄。

上方加益智仁、泽泻各10克。7剂。

三诊：2003年1月1日。

诸症均除。口中唾液规复正常。

原方继服14剂停药。

按：此案患者胸胁满闷并与小腹发胀交替发作，证明肝气不疏已延及下腹部位，病涉下焦，故以王氏疏肝理气方加槟榔、水红花子，利气导滞。二诊诸症虽大减，但唾液增多，平时怕冷，可见兼有下焦寒湿，再予原方加益智仁、泽泻，温脾摄涎化湿而愈。患者兼有痰湿阻滞，心劳意攘，故宗王氏“兼痰，加半夏、茯苓”，咽痰及乱梦亦除。

(3)刘某，男，60岁。住石家庄市东风路。2007年8月25日初诊。

患者从前年11月起，觉有性欲时即发左胠胁痛，但右侧却不痛。前年11月18日凌晨5时，性生活射精后，突发胃肠鸣响、满腹均痛，便稀，虽大便泻出而痛仍不减，且痛连两胁肋。诉往日并未发生过此种风景。那时并发头晕，测血压150/90～100mmHg。后就医，服中西药半年，血压已转正常，腹痛见轻而未病愈。现两胁肋不按亦痛，有时呕逆。大小便均正常。心烦焦急。如有性欲则左胠胁痛必加剧而难忍，故于今故意幸免出现性欲，否则当阴茎勃起时尿说念口即溢出黏液，随之左胠胁即痛甚，不久右胠胁亦痛，但较轻，故自愬“流一丝精液就痛”。因此，从前年11月始一直不敢性交。按其脐上、脐左及脐右下祸患甚。脉千里弦。苔薄腻。

方予王氏疏肝理气方原方加四逆散（柴胡、枳实、白芍、炙甘草各10克，下同）、二陈汤（取其中陈皮、半夏、茯苓各10克）。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：9月1日。

上方服后胠胁痛及心烦焦急诸症均减。

上方继服14剂。

三诊：9月15日。

诉有性欲时，虽左胠胁仍痛，但右胠胁已不痛了。

原方继服14剂。

四诊：9月29日。

诉左胠胁痛亦大减，虽有阴茎勃起，亦不太痛了。但仍一直不敢性生活。

上方继服，逐日1剂。

五诊：11月18日。

诉一周前曾有一次性生活，未发生任何不适，两胠胁痛已除。但诉近两日两胁肋下牵及两少腹部位有怕凉的嗅觉，并蒙胧作痛，得矢气可减。脉千里弦紧。

上方加肉桂6克、肉苁蓉10克、吴茱萸3克、川楝子6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

六诊：12月25日。

诉3天前有一次性生活，无任何不适，两胁肋下怕凉及隐痛感已除。

嘱其停药。后随访，知于今病未复发。

按：肝主疏泄，是指肝气的畅敞开利作用有助于全身各个器官、组织阐明正常功能，其中就包括正常性欲的发生、阴茎的勃起及其奏凯射精等。此例患者始病时有性欲即左胠胁痛，射精后更发肠鸣、腹痛、便泻，甚至痛连两胠胁，并发头晕而血压升高，昭彰是肝气疏泄太过，肝气冲激于本经并横逆克土所致。患者因费心肠交后病发，甚至不敢有性的欲念，昭彰是在压抑肝气的天然疏泄，其实并不成使病情缓解。用药当顺应其疏泄之性，以疏散之法，使肝气和缓地舒展于凹凸、表里，则病可自愈。因病已久，单纯王氏疏肝理气方已不成胜任，故伍以四逆散与二陈汤，共同爱护全身气血津液的运行。经用本方3月余，性生活后已无不适，但觉两胁肋下牵及两少腹畏凉而隐痛，证明肝气虽得疏泄，但肝阳已显不足，气机仍不宣畅，故伍以肉桂、苁蓉、吴萸辛温，温阳散寒；少佐川楝子苦寒，防其伤阴及气郁久而生内热，并兼利气止痛。方取导气汤及暖肝煎之意，寒热并用，从而获取了细腻效果。

（四）心得阐明

1 运用《难经》腹诊表面的临床体会

中医腹诊起源于《内经》，如《素问·举痛论》中说，“凉气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”；又说，“凉气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”；又说，“凉气客于夹脊之脉，则深按之不成及，故按之有害也”；又说，“凉气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，凉气客则脉欠亨，脉欠亨则气因之，故喘动应手矣”。这些讲明即属于腹诊，从轻按、重按及防止体会按其血脉搏动时的嗅觉来阔别病因、病位。《内经》此论对后世医家辨气滞、血瘀的不同有伏击指导意旨。盖气滞者，常轻依期痛，重依期反不觉痛；血瘀者，轻依期不觉痛，必重依期才痛。因此，浅压痛与深压痛是阔别气滞、血瘀的伏击眼目。而按其腹部“喘动应手”则多为血瘀风景。另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集合于一丝，面积较小。

笔者在这里所要戒备说明的是，对临床意旨最大的应是《难经》腹诊法。

前边还是嘱托过，《难经·十六难》说：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也。”可见，脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚韧或祸患感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的伏击依据。这种脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾的对应瓜代，恰与“东说念主体命运动基本模式图（后天）”相一致，说明《难经》与《内经》的表面是始终如一的。

当今，咱们起先需要明确的是，所谓“脐左”“脐上”“脐右”“脐下”到底与“脐中”有多长的距离？这些都是《难经》莫得嘱托，唯有靠临床教授才能得知的。

把柄笔者的临床教授，以中指同身寸为度量轨范，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性的瘀血证候干系，主方以化瘀灵（笔者教授方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10克组成）与膈下逐瘀汤（王清任方，由桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、红花、五灵脂、枳壳、香附各10克，川芎、炙甘草各6克组成）养息。脐左压痛主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症。肝气病以主方四逆散或柴胡疏肝散养息，肝郁病以主方落拓散或解郁消愁汤（笔者教授方，由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、枣仁、远志、焦三仙各10克，生龙牡各30克，薄荷、炙甘草各6克组成）养息。其他肝病亦可出现此症，可把柄辨证选用适当方剂。脐右压痛主肺病，肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降不错引起肝气上逆、肝血瘀滞，《金匮》奔豚汤证即属此类证候，主方以奔豚汤（《金匮》方，由桑白皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根各10克，生姜、炙甘草各6克组成）养息，奔豚汤原方中甘李根皮药房常不备，故以桑白皮代之，效果亦佳。脐下压痛属肾病，此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏空，此处均可出现压痛，主方以六味地黄丸化裁养息。脐中压痛属脾病，脾位东说念主体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存一火关乎东说念主体的存一火，故前东说念主多谓此处压痛应予理中、四逆辈养息。据临床所见，杂病中并不常见如斯危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以《金匮》当归芍药散（由当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10克组成）养息最好。

以上所述腹诊及其主方的临床应用，将在以下内容具体讲演。

2 四逆散的临床应用

前边还是引述了《伤寒论》对于四逆散方证的条规，兹从略。这里主要谈四逆散证的腹诊特色。据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主症，况且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是养息肝气病的最主要方剂，适用范围远较王氏疏肝理气方为时常。临床凡见病东说念主脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉千里弦偏细者，用此方势必有用。

病案例如：

(1)李某，男，19岁。河北省冶金学校学生。2001年3月18日初诊。

患者于元旦后下肢即出多半紫癜，呈点状及小片状，按之稍感祸患，不痒、不热，曾服防风通圣散及西药无效。诊其腹症、舌、脉均如上述。

予四逆散加金铃子散（川楝子、延胡索各10克）7剂，逐日1剂，水煎服。

患者于5月27日又来治其头晕，诉上方服后紫癜即除，未再复发。

(2)申某，男，22岁。本校中医系学生。2007年9月6日初诊。

患者入睡难，常躺下历2～3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒，已1月余。白昼当头部颠顶及太阳穴处发胀，诉有“血下不去”的嗅觉，况且头昏蒙，诉“看书似有不外脑子”的嗅觉。尤其下昼及晚上面胀甚。并伴兄弟冷，大便干。平时两腿吵杂不宁，喜捶打，已两年余。诊其具前述腹症及舌、脉特色。

予四逆散合二陈汤，7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：9月13日。

头昏蒙及血不下行之感已除，两腿吵杂及入睡难已减十之六七。药后诉口渴欲饮，夜间觉烦热。

上方加牡丹皮、山栀、知母各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

9月20日再诊，诉诸症均除。

(3)苗某，女，19岁。本校中西医结合系学生。2000年2月27日初诊。

患者由7岁始即发尿频、尿不净，现每到一节课后的课间必须排尿，但去茅厕又常排不出而“等尿”，尿后又有不净感，颇为郁闷。平时少腹常有憋胀感。查其腹诊、舌诊、脉诊，均如上述之典型症状。

予四逆散原方，7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月5日。

诉已能在第2节课后排尿，但仍有不净感。

原方7剂。

三诊：3月12日。

能憋住尿了，当今不错3节课后再排尿，尿不净及等尿之感均除。

原方再服7剂而愈。

(4)李某，女，26岁。石家庄市工东说念主。2004年12月21日初诊。

患者两颊满布痤疮已5年余。平时心烦焦急多梦，两腿吵杂不宁，夜卧两足灼热，常伸出被外始舒。咽部黏滞不爽，常欲咯吐却无物可出。便干已5～6年，两日一次，但便不净。查其具上述典型腹诊、舌诊、脉诊特色，并舌尖红，苔灰腻。

予四逆散加川楝子、延胡索、当归、浙贝母、苦参各10克，生大黄6克（后下）。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：12月28日。

痤疮已大减，未再新出。腿烦基本消散，夜卧脚已不再伸出被外。大便仍偏干。口渴欲饮。咽部仍觉黏滞。

上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14剂。

3个月自后诊，诉服后痤疮已愈，除大便有时仍干外，余症均除。继予清热通便法收功。

(5)1990年暑假一运行，笔者即带学生去承德开展社会实践行为，为当地农民诊治疾病。到此地的第二天上昼，在某小学临靠操场的教室内诊病。病东说念主都坐在长凳上等候就诊。顷刻间有一50岁的须眉“啊”地大叫一声，其呼喊声惊骇了医师和待诊病东说念主，大众都奇怪地瞅着他，却未见有何异常。然而，他却坐窝走出室外，骑上我方的自行车，马上地在操场上转圈骑行。约半小时后，他又坐在凳子上，但不外10分钟，又大叫一声。笔者见此情景，赶紧问他那边不舒心，其他病东说念主也赶快让他看病。他说他就是承德东说念主，距此地10公里，4年前因与女儿生大气，留住了这个舛错，必须隔10分钟到20分钟要大叫一声才觉舒心，否则即胸闷难忍。去承德医学院附属病院治病，已花去4000元，仍无效，今天听闻石家庄来医师了，就过来看病了。笔者坐窝猜想了这是典型的肝气病，肝气横逆，冲激于胸则胸闷难忍，必高歌一声才能使沉闷之气得以排出。故《素问·阴阳应象大论》曰，“肝……在声为呼……在志为怒”；《难经·四十九难》曰，“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。更使笔者梦猜想抗金名将岳飞《满江红》词中有一句“冲冠发怒，凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，仰天长啸，壮怀强烈”，活生生地勾画出将军之官气忿不屈、直吐胸宇的激越刚烈状态。此病患者亦然如斯。再查其腹诊、脉诊、舌诊，均具典型四逆散证主症，于是开出四逆散原方。那时每剂药仅3角钱，嘱其服两剂后到管待所再来复诊。两天后的朝晨，他来到了管待所，非常欢欣地说，吃了1剂药后胸即不闷了，也不招呼了，太感谢了。只是不知说念是不是还复发。笔者嘱其再服7剂，并留住他的家庭地址，由随队来的本校当地学生在开学赶赴他家再随访一次。开学后，该学生说，已去过他家，知其疾病一直未复发。

3 再论肝气病与肝郁病在病因、病机、会诊、养息方面的不同

学习王氏治肝第一法，首要的是应答肝气病与肝郁病有何不齐心腹知彼，否则就很容易重犯“疏肝理气”用落拓散的非常。

起先，从病因来说，体质身分是最主要的。肝气病者，肝血不虚，未焚徙薪，遇不良情志刺激即泄露“将军之官”的刚烈气概；肝郁病者，肝血不足，所谓“阴者藏精而起亟也”，此血不足如何“起亟”，于是泄露手无绵力薄材。因此，从病机而言，肝气病就是“肝气横逆”，肝郁病就是“肝气郁结”。“肝主疏泄”，肝气横逆冲激于某一丝、某一处，不仅使该点、该处受到严重克伐式的损害，况且使其他应受肝气疏泄的部位得不到正常的疏泄亦出现病变。肝气郁结，肝气根蒂不成疏泄，把我方闭塞起来，不仅进一步导致本人发病，而且亦使其他应得肝气疏泄的部位得不到疏泄而出现病变。此以肝与脾胃的关系透露得最为隆起。前东说念主谓“木能克土，亦能疏土”，即反应了这种生理、病理关系。肝气横逆，克伐脾胃，称为“木横克土”；而肝气郁结，不成疏泄脾胃，不成匡助脾胃运化，则称为“木不疏土”。二者的会诊要点，讲肝气病时还是说过，兹不重复。对于肝郁病的透露，秦伯未先生说：“一般以气郁为先导，先由情志郁结，引起气郁，影响血行进击，成为血郁。在气透露为怏怏不悦，意志消千里，胸胁苦满，饮食呆钝；在血则增胁痛如刺，肌肉消瘦，及妇女月事不调等。”笔者以为，对肝郁病的症状最好还是只讲肝气郁为妥，后者在血的症状还是是另一种病，是肝血瘀了，还是不是典型的气分症状了。是以，笔者在临床中收拢三大主症判断肝郁病：①悲愁；②纳呆；③少寐。临床见此三大主症同期具备，即可料定乃肝郁病无疑。至于治法，对肝气病应疏肝理气，此法有趣有趣前已讲演，兹不赘述。主方：轻者，病程短者，以王氏疏肝理气方加减；病程久者，以四逆散或柴胡疏肝散加减。对肝郁病，应“舒肝解郁”，因其体质血虚，故必用当归补血，因其“木不疏土”而致脾虚纳呆，故必用白术、茯苓健脾，落拓散恰为对质方药，笔者自创解郁消愁汤效果更佳。这里附带说明，由于肝气病血不虚、脾亦不虚，一般并无血不养心的失眠症与脾呆不运的纳呆症。其表当今饮食方面，常常是有食欲而食后脘胀不舒。而肝郁病则是休眠不实，时睡时醒，甚至难以入睡，表当今饮食方面，则是全无食欲，“饭到口难往下咽”。此外，在脉象方面亦有不同的特色：肝气病的脉象多千里弦，按之有劲，泄露其气滞而实；肝郁病的脉象多浮弦，按之无力，泄露其血虚而特性亦虚。

以上内容，以图3暗示如下：

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图3 肝气病与肝郁病的鉴别

二　疏肝通络

（一）原文

一法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。

（二）讲明

此为治肝第二法，是紧接第一法而言。仍言“疏肝”，说明本证是肝气病发展而来，仍不可忘记治其原发病因、病位。气为阳，血为阴，从病位而言，气为表，血为里。病从表入里，由气及血，其病机即为“营气痹窒，络脉瘀阻”，此时不仅疏肝理气，还要“兼通血络”。况且声名，如果此时仍单纯疏肝理气则势必“不应”。寥寥数语，把疾病由气滞发展到血瘀的机理以及深浅条理、养息原则嘱托得一清二楚。

此法源于叶天士的“辛润通络”法，在此有必要彻底将此法形成的表面条理梳理了了。

起先，要明白“经”与“络”的关系。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识东说念主；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”这是《金匮》（《金匮要略》，下同）着名的“络—经—腑—脏”学说，说明东说念主体外受的是风邪，风邪侵入东说念主体以后，是从表入里，由络至经至腑至脏而发展和加剧的。那么，王氏此法所说的“络脉”与《金匮》此地方说的“络”一样吗？谜底是抵赖的，完全不一样。

叶天士在《临证指南医案》中说，“初病气结在经，久则血伤入络”；邵新甫在此书卷八“胃脘痛”的按语中说：“是病其要安在？所云'初病在经，久痛入络，以经主气，络主血’，则可知其治气治血之天然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之条理自痹，而辛香理气、辛善良血之法，实为对待势必之理。”那么，这里所说的“络”到底在东说念主体的什么部位呢？叶天士说，“盖经络系于脏腑外廓”“凡东说念主脏腑之外，必有条理拘拌，络中乃聚血之地”。在叶案中又有“肺络”“心包络”“肝络”“脾络”“胃络”“肾络”“少阳之络”等称呼。叶氏认为：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”经气与络气是彼此影响的，在脏腑发病的情况下，“初病气结在经，久则血伤入络”，可见，这里所说的疾病发展瓜代却是“脏—腑—经—络”，是起先由脏腑的气分病，导致经脉之气的运行不畅，然后再导致络脉之血的运行不畅。这与外受风邪，先出现络脉继而经脉病变，尔后再出现脏腑病变者完全不同。这由于经脉毕竟比较粗大，虽有气结，但不易停瘀，而络脉细小，当经气受阻时，“络气还经”势必受阻，因其细小就更为严重，于是更早地出现了络血的瘀痹。是以叶氏又说，“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。这就像大江大河与它的上游细小支流一样，当大江大河河说念淤塞，但尚能流动之时，其上游的细小支流还是就不成流动了。大江大河的淤塞就好像气结、气滞，上游的细小支流的不流，则是血瘀、血痹了。是以才叫“初病气结在经，久则血伤入络”。

本段原文紧接上段原文，上段原文是治肝第一法，是治“肝气横逆”后的肝气郁滞的，这就是“初病气结在经”，是由肝脏起先发病，继而导致肝脏大的经脉发病，这时的发病就是气分病。以后肝的络脉气血流向经脉受阻，于是继发肝络的血瘀，从而出现了肝脏的血分病。

综上所述，寻本挖源，叶天士所说的“络”病，其实是内伤，与前述中风病的“络”病属于外感者截然有异，是疾病的严重发展，而不是疾病的初起。既然叶氏所说的络病是血分病，其治法本即属于活血化瘀范围，虽然可兼治其他病邪，如痰邪、湿邪、热邪、寒邪等，其实与一般活血化瘀法亦无太大区别。有东说念主说“络病”养息主要是用了虫类药，从本条原文可知，并莫得用虫类药，而且络病用虫类药也只是是活血化瘀其中的一个方法费力。此法在仲景书中即早已有之，并莫得特殊的发明。是以，徐灵胎对叶氏“络病”之类的说法不以为然亦然有有趣有趣的。

尽管如斯，叶氏提倡的养息络病的一系列方法还是有指导意旨的。例如，叶氏发明《金匮》旋覆花汤养息“肝着”之法，提倡“辛润通络”的治则，并时常地用于内伤瘀血之证，就是一个极大的孝敬。

有鉴于此，底下有必要从起源运行，起先研究一下《金匮》旋覆花汤方证。

《金匮要略·五脏风寒积累病脉证并治》曰：“肝着，其东说念主常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”旋覆花汤方为“旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”。“肝着”之“着”字，乃附着之意，言营气痹窒、络脉瘀阻之时，肝脏气血郁滞附着在肝脉所循行的胸胁部位，病东说念主可能出现胸胁痞闷祸患之症，捶蹈之后，气血暂时稍通，痞闷祸患亦可稍减，故“其东说念主常欲蹈其胸上”。气血得热则行，亦可减其不适，故“先未苦时，但欲饮热”。治宜行气散滞以疏肝，通阳活血以通络。方用旋覆花汤养息。其中旋覆花《神农本草经》谓其咸温，主结气，胁下满，除水，去五脏间寒热，补中下气，故《本草汇言》云：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”气降，则痞闷可除。葱茎，辛温，有通阳行气之功，阳命运行，则气血皆可敞开。方中尤以新绛最为特殊。黄坤载《金匮悬解》曰：“新绛即帽纬，由新染者，能入血分。”帽纬乃丝绸成品，要用新染者，“绛”即深红色，是什么东西把丝绸染成深红色的呢？是茜草根。《神农本草经》谓其苦寒，无毒，主寒湿风痹、黄疸，补中。《别录》（《名医别录》，下同）谓其“不错染绛”。陶弘景云：“此即今染绛茜草也。”陈修园《神农本草经读》云：“芦茹即茜草也……汁可染绛，似血而能行血欤。”新绛今药店已不备，但从上述医家讲明可知，茜草根汁不错作为染料来染绛则是确定无疑的。到了清代，所用“新绛”，其实就是用茜草根汁新染的丝绸。丝织品具有纵横条理的形象，而茜草根恰能活血通络，故取新绛入药亦用其通络之功。总之，本方旋覆花下气，通肺气以治肝，从而达到疏泄肝气的宗旨，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络，故叶天士用作“辛润通络”的基础方，养息诸种“络病”而有显效。

那么，为什么通络一定要“辛润”？为什么本方能辛润呢？

这里所说的“辛润”二字，是既一分为二，又合二而一的。一分为二，是说“辛润”二字代表了辛药与润药二种；合二而一，是说辛药本人即具有润的作用。如《素问·脏气法时论》曰，“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。这里虽说的是“肾苦燥”，即肾水寒凝不化，与被燥邪所苦无异，但所需治法，“急食辛以润之”，则隆起了辛味药主润的渊博适用的养息意旨。盖水为阴，如遇寒则凝而不化，必得辛温或辛热之品蒸腾才能升达于上，否则即如冰一样，其实还是失去了水的滋润功能，反而呈现燥象。在《伤寒论》中，白通汤中所用葱白，即体现了辛润的功能。葱白辛温气雄，其性升散，可迅速蒸腾升达肾水于上，并开通腠理，“致津液”，使肾水达到东说念主体最上部，从而引在上的浮阳复归于下，完毕凹凸阴阳交济调换的宗旨。由于用了葱白迅速通阳而济急，故取名为“白通汤”。无特有偶，恰恰在《金匮》旋覆花汤中也用了葱白，葱白的作用天然亦然辛润通阳。阳气知道，不仅津液，即气血亦可运行顺畅，这就是叶天士主张以本方辛润通络的原因。这是说辛药本人即润。另外，亦可应用既是辛味药，又具有润滑作用的药物。在旋覆花汤中，茜草汁染丝绸而成的“新绛”即具有润滑特色，以后，叶氏对旋覆花汤化裁，并加入当归、泽兰、桃仁、柏子仁等品，亦均具有辛香走气以及油润滑爽的特色。那么，为什么养息“络病”喜用润滑呢？这是由于病入于络，络血瘀痹，病程势必已久，病东说念主体质渐弱，其瘀血亦多成强硬的干血，如大刀阔斧急忙攻逐，不仅伤东说念主形体，而且瘀于细小条理中的干血亦偶然能去，故必加滋润滑爽之药先予熔解，此后才便于在气的推动下祛除之。

行文至此，读者即可明白王氏疏肝通络法应用旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶的原因了。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)沈二一　初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用。

白旋覆花　新绛　青葱管　桃仁　归须　柏子仁

按：初起形寒寒热，乃肝胆三焦气机不利，营卫不和，病在气分，后胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，则入血分矣。此病已久，气血已伤，故神怯瘦损，虽有瘀血风景，亦不可过用辛燥破血，当用辛润之法。此方恰为旋覆花汤加桃仁、归须、柏子仁诸辛润之品，逐步润其血燥，通其血络，药证相符，应当有用。

(2)朱二六　辛润通络，成形瘀浊吐出，然瘀浊必下行动顺，上涌虽安，恐其复聚，仍宜缓通，以去瘀生新为治，无取千里降急攻，谓怒劳多令东说念主伤阳耳。

当归　桃仁　茺蔚子　制蒺藜　生鹿角　茯苓　香附汁法丸

按：此乃癥瘕之疾，邪实而正虚矣。先用辛润通络之法，令成形瘀浊松动而吐出，虽亦属佳象，但毕竟不如下行动顺。唯体虚络瘀，又不可千里降急攻，故以制蒺藜、香附理气疏肝，当归、桃仁、茺蔚子通络化瘀，并用生鹿角化瘀又兼扶阳，茯苓淡渗瘀浊引其下行，共法丸以求缓通。二满三平，可为治久病、重病之轨范。

(3)汪　痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，兄弟少力。初病两年，寝食如常，本年入夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉。大凡经主气，络主血，久病血瘀，瘀从便下。诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。试服新绛一方小效，乃络方耳。议通少阳、阳明之络，通则不痛矣。

归须　炒桃仁　泽兰叶　柏子仁　香附汁　丹皮　穿山甲　乳香　没药

水泛丸。

按：徐灵胎在此医案“此非脏腑之病……瘀从便下”一段话眉评曰：“捏造语欺东说念主。”证明徐氏对叶氏所谓“络病”之说是有不同意见的。叶氏此段讲明确有不妥贴处。如“此非脏腑病”，那么经络病又从何而来？“久病血瘀”，其“久病”难说念不是脏腑病吗？可见，此病其实就是脏腑的气分病发展为脏腑的血分病，其在经、在络的透露症状均是由脏腑病变所导致的。其“痛在胁肋”是少阳胆与三焦气机不畅；“渐至痰多”，则由木邪克土，病已延及阳明，水湿不运，湿邪酿痰所致；痰气阻滞经络，故“兄弟少力”。初病“寝食如常”并不证明“非脏腑之病”。临床常见虽癥瘕已甚至寝食仍如常东说念主者。前医屡治不效，是因为莫得相识到此病已由气分参预血分，未用活血化瘀之法，以致临了出现“瘀从便下”，更证明确属脏腑之病无疑。叶氏此方，不外寻常活血化瘀之法费力。故不可将叶氏“络病”“通络”之语神化，以致看不清其实质。徐灵胎所言确有其正确之一面。

(4)王三七　骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪凑合撑持，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕。怒劳奋勉，气血交乱，病必旋发，故寒温消克，理气逐血，总之未能认真络病功夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。录法备参末议。

蜣螂虫 䗪虫　当归须　桃仁　川郁金　川芎　生香附　煨木香　生牡蛎　夏枯草

用大黄曲末二两加水稀糊丸，无灰酒送三钱。

按：此叶氏用虫蚁搜剔之法养息“络病”的典型病例。患者右胸胁还是形高微突，病已3年，乃癥瘕重证，现触之形坚似梗，如何养息恐亦难愈。叶氏方除用蜣螂虫、䗪虫外，余药均寻常医师屡用之品，养息此病能有多大效果，令东说念主怀疑。目前中医多有用此类药养息此类疾病者，但大多无效。既然如斯，即应当从病因、病机方面深入探讨，彻底开脱一般“气滞血瘀”不雅念的镣铐。叶氏认为本病病位在于经络，当只治经络，不成“攻积除坚，徒入脏腑”。笔者以为，这种不雅点难以服东说念主。此病如斯“形坚”，岂肯说不在脏腑？只是莫得寻找到养息此类脏腑病的方法费力。叶氏承认所用虫蚁搜剔之法源于仲景书。《金匮》鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸均多半领受此类药物，但征之临床，上述方剂养息此类癥瘕疾病，其效果亦很有限。是以，要想攻克此类顽证，唯有进行彻底的表面篡改。

2 王旭高医案

(1)丁　肝之积，在左胁下，名曰肥气。日久撑痛。

川楝子　延胡索　川连　青皮　五灵脂　山楂炭　当归须　蓬莪术　荆三棱　茯苓木香砂仁

复诊：左胁之痛已缓。夜增咳嗽寒热，邪气走于肺络，宜肺肝同治。

旋覆花　杏仁　川楝子　荆三棱　茯苓　款冬花　半夏　新会皮　蓬莪术　猩绛　青葱管

按：对于“肥气”，前已引《难经·五十五难》原文，兹不赘述。肥气乃左胁下的癥积块状物，始发一般不痛，发展为“撑痛”，即撑胀而痛，昭彰已日久而成痼疾。在《柳选四家医案·环溪草堂医案》中，“日久撑痛”后并有“痼疾难图”四字，照实是粉墨登场的，体现了王氏的科学精神。首诊以青皮、木香、砂仁疏肝行气和胃；以楂炭、归须、灵脂、莪术、三棱、延胡索活血化瘀止痛；恐气血郁久而生热，故以川楝子清肝热兼以止痛。本方意在止痛以治其标。

上方虽能止痛，其实并不成治本，且木香、砂仁二味香燥及其亦与病情不宜。前引《难经》论肥气病症状本有“令东说念主发咳逆，痎疟，连岁不已”，故再诊见其东说念主“夜增咳嗽寒热”亦势所势必。其言“邪气走于肺络”，乃由肝气过升以致肺气不降，随之肺络瘀阻所致。此时，王氏已意志到大刀阔斧行气活血无利反而有弊，故选定巧治与缓治之法。巧治，即通肺气以治肝；缓治，即辛润通络。方中以旋覆花、杏仁、款冬花通降肺气；以旋覆花、猩绛、青葱管伍三棱、莪术辛润通络佐以软坚止痛；凡气血郁滞每致津液凝合而痰瘀互结，故又以陈皮、半夏、茯苓化痰，此与第一法“兼痰，加半夏、茯苓”同义。气、血、痰郁久多酿内热，故以川楝子清泄肝热，此与第一法“兼热，加丹皮、山栀”同义。王氏此案治癥瘕之法应较叶氏案(4)之方高妙，已超出叶氏水平。

(2)秦　纳食辄呕净水涎沫米粒，病在胃也。也曾从高坠下，胁肋肩膊时痛，是兼有瘀伤留于肺胃之络，故呕有臭气。拟化瘀和胃、降逆止呕为治。

旋覆花　归须　广郁金　杏仁　半夏　茯苓　炒丹皮　焦楂肉　橘红　蔻仁

按：本例患者也曾从高坠下而继发胁肋肩膊时痛，终至纳食呕口水米粒，此乃瘀阻气滞，即先有瘀血，而再由瘀血导致气滞、气逆。所涉脏腑应有肝、肺、胃两脏一腑。盖高潮之气多由肝出，凡外伤瘀血亦终必归肝，此《内经》有昭示。肝气上逆，不仅迫肺气上逆，亦迫胃气上逆，故呕之有物且伴臭气。治其本，必须主治其肝络之瘀，故以旋覆花、归须、郁金、楂炭、牡丹皮辛润通络兼清久郁之热；杏仁、蔻仁、橘红宣降肺气以治肝；半夏、茯苓和胃化饮以止呕。方药虽然环环相扣，然其效如何，还要看服后纳食辄呕口水米粒之症能否缓解以至消散，否则虽获一时缓解，落后又发或反增重，则当提防噎膈重病，医者切不可掉以轻心。

3 程门雪医案

许某，男，成年。

初诊：1970年2月19日。

右胸痛，痞闷短气，苔薄脉弦。

气机不利，肺气不宣之故。

薤白头三钱，瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱（包煎），广郁金一钱半，青橘叶三钱，炙枳壳一钱半，制香附三钱，制半夏二钱，老苏梗二钱，制川朴八分，降真香一钱半。三剂。

二诊：

右胸痛已止，下移右胁蒙胧不快，痞闷短气已除。

再拟原法进展。

川桂枝八分，薤白头三钱，瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱（包煎），真新绛一钱半，当归须一钱半，桃仁泥三钱，杜红花一钱，炒延胡一钱半，广郁金一钱半，炙白苏子一钱半，青葱管七茎。三剂。

原按：本例首诊用瓜蒌薤白汤法，以宣展胸胁间的痹气。药后痞闷除，是肺气得展，胸痹得开。但胸痛下移至胁，可见络说念之瘀阻未通，乃久痛入络，由气及血之故。遂在瓜蒌薤白法的基础上，配用旋覆新绛汤及桃仁、红花等活血药，以通络化瘀。

青葱管辛香中空，能通气宣发，作引经药，是叶天士常用的方法。

按：本案前后二诊，分别领受了王氏治肝的一、二法，足见程老学习王氏表面之真诚。一诊主方是王氏疏肝理气方，内有香附、郁金、苏梗、橘叶，其次才是伍以瓜蒌薤白汤法，药如瓜蒌皮、薤白、枳壳、半夏、川朴等品，至于旋覆花、降真香之运用，并与郁金相等合，已泄露《金匮》旋覆花汤之迹象。可见，程老已先见本病气分当向血分发展。一诊后右胸痛及痞闷短气已除，但下移右胁蒙胧不快，则证明程老意料正确，故二诊“拟原法进展”，即由调气向重心调血进展。方中虽仍沿用瓜蒌薤白汤法，如瓜蒌皮、薤白、桂枝之类，但所用旋覆花、真新绛、青葱管、当归须、桃仁泥、杜红花、炒延胡、广郁金诸品，则熟悉叶氏辛润通络法，即王氏治肝第二法矣。至于苏子，则不外仍复古通肺治肝之法费力。原按所谓青葱管乃“引经药”之说不着实。盖《金匮》旋覆花汤中，正是葱茎才炫夸辛润通络之要义，岂肯轻慢为引经之品？即仲景白通汤之方名，亦明确示东说念主葱白之伏击性，非仅如引经之浅薄者。

4 笔者医案

(1)郑某，女，57岁。住华北制药厂寝室。1992年3月1日初诊。

当不欢欣时即发心前区委屈，头部亦发憋胀，必出孤独汗才舒心。西医诊为冠心病心绞痛。平时常发心前区刺痛，诉“心扎得慌”，此症已发20多年。不成大笑及不悦，否则即病发如前。颈部寥寂不舒，躺卧久及耸立久均可导致腰痛，但行为后反觉减轻。夜寐常作念恶梦而惊醒，两足亦觉热胀感，常欲伸出被外。白昼尿频，每半小时至1小时必小便1次。手心发麻，怕热喜凉。深按其脐上水分穴处祸患昭彰。舌暗红，苔薄白。脉千里涩，有结象，每三五至有一歇止。

方仿叶氏辛润通络法。

旋覆花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月8日。

患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减，未发心前区委屈及祸患，夜寐亦未再惊醒。诉夜寐口干已10余年，上楼气短而喘，坐久腰、腿有憋胀千里重之感。颈部肌肉动弹僵硬寥寂。

上方与生脉饮（党参10克、麦冬15克、五味子10克）汤剂，交替隔日服用，至病愈为止。

三诊：6月30日。

今天伴他东说念主来就诊，诉上方共服两月余，全身症状均已消散，体重已增10千克，自动停药。

按：一诊所拟方剂即叶氏常用的辛润通络方，笔者取名曰“化瘀灵”，时常原方不动施予多半患者，获取了很好的疗效。在本校门诊部并制成蜜丸，其效依然。

使用化瘀灵的主症是：①脐上水分穴处压痛昭彰；②脉千里涩；③患者诸症常觉休息时加剧，行为后减轻，尤以满身千里重、兄弟憋胀透露更为隆起，常诉睡一宿觉满身千里重，难以转侧，醒来兄弟憋胀，两手发胀难以拳持，但下床行为一会儿反而减轻。此症在农村妇女更为多见。下地干活儿时满身觉顺心，但回到家里休息时反觉千里重元气心灵败落，故常自叹“我是干活儿的命”。其实，本证是由瘀血阻滞所致。心主血，主血液在脉说念中的正常运行，心血瘀阻，则透露为脐上水分穴部位压痛昭彰。此是本病之关键所在，故为“本”，而心血瘀阻又与肝气疏泄不利干系，故以旋覆花汤化裁有用。此处瘀血得化，满身瘀滞随之而解，诸症天然消散。血液瘀滞得气的推动不错缓解，故此类病东说念主常诉行为后症状有所减轻。但本病绝非单纯行为不错调治者，还是应予本方养息为宜，不错配合适当运动。

本证多为久病，初起虽属实证，但病久则可兼虚，故在用化瘀灵养息一段时刻后，当视其具体情况或可兼用补益之品，如本案加用生脉饮交替服用等于。

笔者认为，中医对冠心病的相识应当容身于中医表面。冠状动脉的病理变化其实是标。必须明确，导致冠心病的病本是多方面的。对于许多患者，只消把脐上部位压痛排斥，意味着此处瘀血排斥，冠心病的病情亦随之祛除。可见，《内经》治病应治原发病位的指令无比正确。

(2)薄某，男，72岁。河北省三河市东说念主。2006年3月3日初诊。

患者时常嗳气已5年，诉常在夜间休眠时因“乱心”（即心中委屈烦乱之意）而醒，醒来必坐起，嗳气连连而声息很大。询其以往病史，诉10年前因使劲猛拽一棵树失慎跌倒于地，那时仅腿痛、腰痛，过几天就不痛了，故未以为然。5年前右大腿祸患剧烈，西医诊后认为内有血栓，以输液及服药养息，痛除，但于今仍服“脉通”。按其脐上水分穴处祸患昭彰。脉千里涩。舌红少苔多裂纹。

予化瘀灵7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月10日。

现夜寐已不觉“乱心”，但仍嗳气1～2声，声息小了，自以为“病基本好了”。

原方再服10剂。

三诊：3月20日。

诉诸症均已消散。

嘱其继服原方7剂后停药。后随访，知其病未复发。

按：凡瘀血病证多于夜间休眠时发病或增重。本例病东说念主瘀血成因于10年前的跌仆外伤，恰好5年后发病。似此病例极多，值得进一步探讨。瘀血最终阻滞于脐上，使胃气下落受阻，夜眠时血流愈加缓慢，以致胃气不成下落，反而上逆，冲击于胸脘，即觉“乱心”，必嗳气出方觉快乐。以化瘀灵直达脐上化其瘀血，病本一除，诸症自愈。

(3)吴某，男，80岁。河北省大名县东说念主，住河北经贸大学教工寝室。1991年1月5日初诊。

患者曾患十二指肠溃疡，经中药调治，但一直留传呃逆一症，已9年不愈。呃声断续而呈无力状，每天发作10余次，并常呕恶出痰涎黏沫，深以为苦。现每晚必从口中掏出黏痰始能入睡，否则必发呃逆。发时觉有气从剑突下冲击于上，委屈欲死。最初不错饮一些酒来压住呃逆，但近一年已不可能。呃逆发时伴流眼泪。当今病情愈加严重，即使掏出痰涎，呃逆仍然发而不啻。按其脐上水分穴处祸患昭彰。脉千里紧涩。舌暗红，苔白浊腻。

予化瘀灵原方加半夏、杏仁各10克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：1月8日。

患者诉服第1剂后呃逆即止，于今未发。服药后觉有气从两胁下向脐部鸠集，立时觉脐腹部气又有散开、下行之感，全腹均觉非常快乐。

再予原方5剂。

三诊：1月13日。

患者诉呃逆一直未发。

嘱其停药不雅察。后随访，知病未复发。

按：本例瘀阻脐上，以致胃气不降，反而夹痰饮上逆，故除以化瘀灵辛润化瘀通络外，并加半夏、杏仁通降肺胃之气以化痰饮，标本兼治而取效。

(4)尤某，女，21岁。本校中医学院2003级学生。2004年3月22日初诊。

患者近三年来常发口腔溃疡。近两寰宇门齿齿龈红肿并有破溃、祸患。近两月来每饮水后即迅速排尿而频，且尿后更渴，再饮再尿，饮不明渴。脐上水分穴处压痛甚。脉千里涩。舌暗红苔薄润。

予化瘀灵3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月25日。

服上方后口腔溃疡已愈，但口渴欲饮、饮后即尿、尿后更渴、饮不明渴之症依然。

此乃太阳蓄水证，仿刘渡舟训导苓桂茜红汤法，以五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻各10克）加茜草、红花各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：4月1日。

患者来诉，上述饮水即尿、饮不明渴之症已除，且口腔溃疡亦一直未发。

按：1978年，刘渡舟训导为笔者所在的北京中医学院首届研究生班莳植《伤寒论》，特别戒备讲明了苓桂术甘汤证及其所代表的水气上冲证，并传授可贵的临床教授。其中即谈到，凡苓桂术甘汤证患者如兼有血压高可加牛膝、茜草、红花。自后，又在其文章中拟定一首“苓桂茜红汤”，由茯苓、桂枝、茜草、红花组成，治“水心病”因血脉瘀滞，胸痛牵及后背者。笔者在临床中屡次重复使用本方，发现对胃脘部拍击有振水音，并伴脐上水分穴处压痛者，无论出现何种症状，均有昭彰效果。本例患者具有昭彰的水蓄下焦的五苓散证特色，却无水蓄中焦的苓桂术甘汤证，但因仍有脐上水分穴处压痛之瘀血主症，故予五苓散加茜草、红花而取效。

（四）心得阐明

1 怎样证据瘀血证

这里所说的“瘀血证”是“证”，不是病，也不是症，是“证”的三要素之一的“病因”。判断瘀血证要从症判断，不成从病判断，不成说什么病就势必由于瘀血所致。

对瘀血证的判断可分为主症与佐症两方面。

主症：①脉涩。这是瘀血证的必备脉象。②诸症行为时减轻，休息时加剧，尤以夜卧时昭彰。③祸患局限而非弥漫，为深压痛或敲击痛。在腹部多现深压痛，在胸、背、腰部多现敲击痛。

佐症：①病程较久。生大气或受较重外伤后，常恰好5年后发病。②常发生于膂力服务者或时常高强度体育试验者顷刻间较永劫刻不服务或不试验后。③晨醒后满身千里重，颈项寥寂动弹不灵，两手指发胀难以拳持。④全身不定何处出现针刺样祸患，走窜不定，时有时无。⑤个别患者可不才肢皮肤出现紫癜，呈点状或块状，按之稍有祸患（但亦有不痛者）。呈块状者石家庄地区庶民称为“鬼拧青”，意为不知何时所起，可迟缓罗致消散，但以后又不定何时再发，常呈孤苦的一块。⑥育龄期妇女，病情常在经前加剧，经至则缓解或减轻。

至于一般竹帛所言舌紫暗有瘀斑，癥瘕痞块、肌肤甲错、唇甲青紫、出血紫黑成块、喜忘及其他疯疯癫癫、但欲漱水不欲咽、肢体祸患肿胀、疮疡肿毒等，均为读者所熟知，已非“见微知萌”者，故已不属于本书强调的内容。

2 抓主症运用血府逐瘀汤的体会

血府逐瘀汤出自清代医家王清任所著《医林改错》一书，是养息瘀血证候的着名方剂，由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。书中罗列本方所治症状许多，包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热（名曰灯笼病）、瞀闷、焦急、夜睡多梦、呃逆、饮水即呛、不眠、赤子夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发阵热等。其中除肝气病是指“无故爱不悦”外，其余都是各个不同的症状。当代医家多半重复应用此方，调治许多疑难疾病，证明此方确有伏击的实用价值，是前东说念主留给咱们的极为可贵的遗产。但是，缺憾的是，王氏以及其他医家均莫得明确谈过应用本方的主症，因而在临床应用中就显得有些盲目，报复战胜的针对性。笔者永恒使用并研究本方，力争找出本方的主症，发现王氏对本方所拟的方歌是一个伏击陈迹。方歌云，“血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳”，关键是“血化下行不作劳”一句。既然要“血化下行”，那么瘀血就势必在东说念主体上部。东说念主体阴阳分界在于膈，膈以上为胸胁，属阳；膈以下为脘腹，属阴。那么，血瘀的部位就应当在胸胁。胸胁部位被胸骨、肋骨所包护，察其里面是否有瘀，不可能用按压的方法，只可用敲击的方法。笔者对临床应用本方有用病东说念主的胸胁部进行敲打，病东说念主都诉当敲击右胠胁部位时，感到剑突下祸患昭彰，而敲击其他部位则无异常嗅觉。于是，笔者遭受疑有瘀血证候的病东说念主时，就专诚志地敲击其右胠胁，如病东说念主诉剑突下祸患，即予血府逐瘀汤养息。令东说念主欢欣的是，这些病东说念主无论患有何种疾病，用此方都能有用，有的大约达到调治的效果。仔细研究本方之是以有此主症，从方剂组成亦可找到谜底。本方履行由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。四逆散疏肝理气，主治两胁肋祸患胀满，而加入桔梗，就专门引药治肺了，而肺气从右而降，可见已从泛治两胁肋病改变为专治右胁肋病了。但由于四逆散主要治气滞，单纯气滞是不可能有敲击痛的。这时，恰好配伍了桃红四物汤，二方谄谀，就不仅养息气滞，而且也养息血瘀了，这时有敲击痛就不错认识了。那么，为什么敲击右胠胁偏巧会导致剑突下祸患呢？这是由于血与冲脉的关系。《内经》称冲脉为十二经之海，又曰“血海”。《素问·骨空言》曰，“冲脉者，起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散”；《素问·举痛论》曰，“冲脉起于关元，随腹直上”，可见，冲脉恰好直达于膈间剑突下部位，至胸中而散。而冲为血海，与血的运行关系密切，肺气郁滞与肝血瘀阻，势必导致冲脉之血的灌渗出现瘀滞，是以，当敲击右胠胁时，会牵引剑突下祸患。对此，王清任特别使用了一味入冲脉降逆的药物，引血从冲脉下行，这就是牛膝。叶天士即常用牛膝平冲降逆。近代医家张锡纯更常用牛膝引血下行以养息中风。可见，从病因、病机及方药组成均可解释血府逐瘀汤证具有敲击右胠胁牵引剑突下祸患这一主症的有趣有趣。

为什么在此处要专门研究血府逐瘀汤的应用？其实，这与第一法后研究四逆散的应用一样，都是为了完善王氏治肝的表面。况且血府逐瘀汤证恰为四逆散证的发展，正如王氏疏肝通络法恰为疏肝理气法的发展一样。当代着名医家岳好意思中先生在《岳好意思中医话集》中说：“善于使用旧书成方，是名中医临证治病的特色。对于中医一个病的一种类型，我提倡条件，起码应备3个以上的成方…… 除非不得已，决不自出机轴。”岳老这段话，除“名中医”最好改为“明中医”外，确属经历有得之言，含有深刻的有趣有趣，是咱们必须死守的。

病案例如：

(1)矫某，女，62岁。住石家庄市金马小区。2006年9月30日初诊。

患者于1987年秋天在家里刷油漆（聚氨酯漆），今日即觉呼吸贫穷，“上不来气”，就医连服7～8天药呼吸才转正常。但此后于今已近20年，每年入春、秋季即满身不舒，似伤风而非伤风，全身拘紧，关键祸患，肌肉酸困，嗓子发紧，胸骨后发委屈，喜耸立起来背向后仰才舒，前胸后背均觉发烧，欲食冰糕以缓解之。偶吐1～2口清稀痰涎。前天及昨天曾打喷嚏。诉此病如不予养息，历时3个月可自愈，现已发半个月了。诊其脉涩。敲击右胠胁引剑突下痛。舌暗红，苔薄腻。

予血府逐瘀汤（生地黄、桃仁、红花、赤芍、枳壳、当归、柴胡、桔梗、怀牛膝各10克，川芎、炙甘草各6克，下同）7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：10月7日。

患者诉病已大减，全身已无痛处了，舒心了。走路有劲了。现仅觉胸前热，吃热饭喝热水胸骨后觉烫热感。

上方加生地黄、赤芍各10克，牡丹皮15克。7剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：10月14日。

患者诸症均除。

嘱停药。后经随访知“交节病”未再复发。

按：本病乃油漆过敏所致，起先导致肝肺气机不畅，故呼吸贫穷。虽此症经治已愈，但已隐伏宿根，由气滞而导致血瘀。此后每年入春、入秋，乃赶巧肝、肺主令之时，此时肝肺气机瘀阻，全身气血运行不畅，遂引发诸症。王清任在《医林改错》谈到通窍活血汤可治“交节病作”时说：“非论何病，交节病作，乃瘀血。因何知其是瘀血？每见因血结吐血者，交节亦发，故知之。服三剂不发。”王氏本拟通窍活血汤治“交节病作”，但从此案知血府逐瘀汤亦可养息此病。王氏只是从交节血结吐血悟出病由瘀血所致，却未嘱托瘀血病证为何交节发作。由本案可知，乃因肝、肺气血运行说念路受阻。可见，《内经》所谓“傍边者，阴阳之说念路也”“阴阳者，血气之男女也”含义之深刻，对中医临床有多么首要的指导意旨。

(2)韩某，女，25岁。石家庄市东方病院照应。2005年9月14日初诊。

患者3年来一年四季均手心热且汗多，夏令尤甚，汗多时垂手可淌下。冬日必穿着少时兄弟才冷，否则仍觉手心发烧。视其两颊有红色血丝缕缕，月事正常，余无不适。诊其脉千里细涩。舌正常。敲击右胠胁引剑突下痛。

予血府逐瘀汤，7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：10月7日。

上方共自服20剂，今诉手心已不热，手心湿润已如常东说念主，征询尚需服药否。敲击其右胠胁时剑突下已不觉痛。

嘱其停药不雅察。后随访知病未复发。

按：手心多汗症在门诊时常可见，非可用一方一法均能调治者。本例患者有其主症，故用血府逐瘀汤有用。

(3)徐某，男，17岁。浙江东说念主，在石家庄市打工。2005年7月25日初诊。

患者在9岁时，与他东说念主摔跤导致左肱骨骨折，经治骨折已愈。近3年来，每晨起必欲急速大便，否则就要失禁，但大便性状正常，便前腹有祸患，便后可除。诊其脉千里弦涩。舌稍暗红，苔薄白。敲击其右胠胁牵引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤，7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月1日。

患者来诉，晨起已毋庸狂躁去茅厕了，现仅朝晨正常大便1次即可，腹亦不痛了。

嘱其原方续服10剂。

三诊：8月11日。

患者诉一切正常，病未复发。停药。

按：此又一例外伤后恰好5年发病者。朝晨恰值肝气升发之时，此时郁滞彻夜的肝肺气机趁机勃发，冲击肠说念，故必急速大便而不可自禁。血府逐瘀汤使瘀滞8年之久的气血得以疏散，其病随之而愈。

(4)白某，女，40岁。河北省行唐县农村医师。2005年6月6日初诊。

2005年6月河北省中医药管理局在石家庄市举办农村中医主干培训班，患者是学员。6月6日上昼笔者为学员莳植《内经》。课间患者诉失眠已3～4个月，由4个月前被别东说念主欺诈而生大气，此后即常常欲高歌大叫始舒，并伴有失眠。到培训班学习后，近4～5天失眠更甚，彻夜守夜，特别浮夸，诉有“死了才欢乐”的嗅觉。诊其脉弦数而涩。舌尖红苔薄白。敲击右胠胁引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤6剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月15日。

患者服药后，失眠、心烦诸症均除，故未再服药，但昨天晚上9点又有躁狂欲喊之感，躺卧后10分钟即天然消散而清闲入睡。往日不悦后必多半饮水，但饮后即尿。本次因未不悦，亦未觉口渴，小便正常。前次服血府逐瘀汤1剂后，即由失眠而转入嗜睡，近2～3天还是不再嗜睡了。往日不眠，为免强休眠，必饮白酒半斤才能入睡，当今也不必饮酒了。

服药已效，嘱其再服原方7剂巩固之。后此病未再复发。

(5)吴某，女，21岁。本校中医系学生。2003年11月3日初诊。

患者面部生有多半痤疮，往日额及两颧部为多，已5～6年，并每经前1周增多。12岁月事来潮，现月事正常，但经前2～3天觉全身发冷、怕冷。平时膝以下亦觉冷。左腹股沟处常按与不按均觉祸患。平时全身很少出汗。如运动后出汗，全身反觉舒心。每天中午午睡醒后反觉满身疲累而头晕。追问其病史，诉1999年在高中拔河比赛时扭伤腰部，后时常腰痛，寥寂不舒，西医诊为“腰椎间盘脱出”。查其腰痛部位在腰阳关及大肠俞一带，前后俯仰时僵硬祸患，而傍边转摇则正常。夏令运动时，腰以下汗出如注，但腰以上却很少出汗。诊其脉千里弦涩。舌尖红苔薄白。敲击右胠胁引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月10日。

患者服药后，原痤疮昭彰消散，未再新出。全身均已觉温煦，下肢已有热感，左腹股沟祸患亦除。诉底本兄弟心多年不出汗，药后兄弟心也出汗了。但觉因全身热而发烦，但愿不要再热。

上方加牡丹皮、山栀、淡豆豉各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：11月17日。

患者服后痤疮消散，未再新出。满身烦热感亦除。

诸症病愈，嘱其停药。

(6)李某，女，52岁。石家庄市棉纺六厂工东说念主。2005年10月11日初诊。

患者常发朝晨咽喉祸患，咽略干，已2～3年，近1年来又发咳嗽，咽中常觉黏滞不爽，故常欲咯吐，但又难以咳出。8月上旬，由于咳嗽不舒，请某医予针刺养息，在针天突、肺俞穴后，却引起全身肌肉不定处发颤，两手持物发抖。两个月以来，体重减轻，全身乏力。但细询之，却云走路、上楼乏力感并不加多，亦无心悸气短。纳食正常，大便偏干，夜寐常早醒。晨起口苦，以舌根为甚。诊其脉千里弦细涩。舌淡红润，苔白腻。敲击其右胠胁引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：10月14日。

患者诉服第2剂药后身即不颤，手亦不抖了。现休眠正常，口苦、咽滞、咳嗽、乏力诸症均除。

再予原方7剂巩固之。后随访知其病未复发。

三　柔肝

（一）原文

一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。

（二）讲明

此治肝第三法。继第一、二法而言，如有病东说念主两胁气胀或祸患，并较一般病情为甚，虽然已用疏肝理气法或疏肝通络法，却不仅无效，反而病情加剧，这是什么启事？从所选药物当归、枸杞子、柏子仁、牛膝推断，此乃由肝血不足并兼肾阴亏空所致。此虽貌似实证，其实熟悉虚证。盖血以载气，水以涵木，如肝血与肾水不足，则肝气无以收载、素养，势必升散于外、于上，冲激于肝的经脉，而呈现出访佛肝气横逆的胀满或痛的症状。此时如不加详审，反而误认为肝气病，予疏肝理气法或疏肝通络法，则散之更散，虚之更虚，病情势必加剧。问题在于，同是“肝气胀甚”，怎样区别虚实，怎样区别是肝气横逆的实证，还是肝血虚、肾阴不足，因而肝气失于柔养的虚证呢？把柄笔者体会，此证除胸胁可能胀满或祸患外，肢体其他部位亦可出现酸麻胀痛之象，但非论祸患进度如何，均喜揉喜按。另外，肝血、肾阴亏空于下而肝气升越于上、于外，由于肝气具有阳热的特色，气愈升愈现热象，则病情往往出现上热下寒之势。其下寒既因阴血亏空，东说念主体下部失于濡养，或更阴损及阳致下部阳气亦虚；亦因气升于上，不降于下所致，盖气为阳，不降于下，则下部阳气不足而呈寒象。另外，从脉象而言，其脉虽弦，却千里细无力或浮而无力，尤以左关尺细弱为甚。是以，病东说念主常诉“既怕冷，又怕热”，头面部位常“上火”，而两足却觉凉而怕冷。王氏列出此证，是与信得过的肝气病进行鉴别，其实并非肝气病。因而病东说念主并无焦急易怒的神气，反而有精神改悔、懒于言语之象。王氏养息此证，纯选补益之品，用当归养肝血，柏子仁养肝血安神，枸杞子养肝肾之阴，尤其选用牛膝，滋补肝肾并引肝气下行，以祛除上热下寒之势。纯用滋养肝肾阴血之品以滋养不竭，恰合肝脏“喜柔恶刚”之秉性，故曰“柔肝”。由于本病有上热下寒之势，兼上热者，可加天冬、生地黄，不仅引热下行，且有滋肾水之功；兼下寒者，可加苁蓉、肉桂，不仅助肾水高潮，并有补肾阳之力。但毋庸栀、柏之类苦寒以清热，亦毋庸吴萸之类辛燥以温阳，乃幸免更伤阴血也。王氏用药，补虚泻实之界限，如斯严格分明，足见其学术功底之深厚。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)张四九　中风以后，肢麻言謇，足不成行，是肝肾精血残惫，虚风动络，下寒，二便艰阻。凡肾虚忌燥，以辛润温药。

苁蓉　枸杞　当归　柏子仁　牛膝　巴戟　川斛　小茴

按：叶氏此方包括了王氏柔肝方的整个药物。此外，石斛具“天冬、生地”之意，苁蓉、巴戟、小茴具“苁蓉、肉桂”之意。因此，从该方所主疾病及其症状，不错探索出王氏柔肝方所治证候及其病因病机。病因是什么？就是“肝肾精血残惫”，也就是肝血不足而肾的阴精亏空。病机是什么？是因虚络脉失养而不固，故云“虚风动络”。诸如“肢麻”“言謇”“足不成行”，皆属络脉空乏、筋骨肌肉失养而出现麻痹、震颤、动摇不定的虚风状态。精血亏虚于下，虚阳必夹肝气升散于上，东说念主体下部则必呈寒象。此时阴血不足，肝气疏泄无力，不成匡助肾司开合，故二便艰阻。本病乃阴损及阳，虽下寒亦不可妄用酷热之品，应选温药中具辛润特色者，故云“以辛润温药”。盖辛则温通，润则柔养。肝肾精血得以温养而充达于上，则肝木之气得以滋养而和降于下，如斯阴升阳降，疏泄功能规复正常，上述诸症即可天然消散。

(2)费　经水紫黑，来时嘈杂，条理收引而痛。经过带下连接，形瘦日减。脉来右大左弱。上部火升，下焦冷刺骨中。阴阳乖违，焉得孕育？阅医都以补血涩剂，宜乎鲜效。议通阳摄阴法。

鲍鱼　生地　淡苁蓉　天冬　当归　柏子仁　炒山楂　牛膝　茯苓

红枣蕲艾汤法丸

按：此乃妇女经、带之病。经水紫黑，经行腹痛，是为经病；月事净后却带下连接，是为带病。脉来右大左弱，右为阳、为上，心肺为之主；左为阴、为下，肝肾为之主，此乃下本虚而上标实、下本寒而上标热之脉明矣。不才之肝肾精血亏空，经血化生无源，故经行不畅而色紫黑，乃因虚而瘀也。阴血亏空于下，则虚风扰动于上，再加经行阴血更伤，虚风愈加上扰胃阳，胃气不降故心中嘈杂，熟悉虚热之象。阴血大亏，条理失于柔养，故经行少腹拘急收引而痛。经净而肝肾亏空更甚，八脉不固，胃气衰惫，故带下连接而形瘦日减。“上部火升”，可碰面红、阵热、心烦、嘈杂等症，乃虚阳升于上而不降于下；再加阴损及阳，则下元阳衰更甚，故下焦腰膝至足掌皆有冷刺骨中之感。如斯阴精亏于下而不升，虚阳浮于上而不降，“阴阳乖违”，如何大约孕育？盖女子受孕乃至正常产育，必须脾胃与心、肺、肝、肾四脏的互助。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”此言胃气上逆迫肺，肺气不降则心气亦不成下达于胞中，故月事不来。可见必在上的心肺阳气达于下，月事才能正常。《素问·上古天真论》曰，“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，与生殖功耀眼系的天癸起头于先天并由肝肾精血而生息，冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆隶于肝肾而升达进取，月事以时下并阴阳和而有子，亦有赖于肝、肾阴血之升于上。如斯阴阳升降方称和洽而不“乖违”。此病既已“阴阳乖违”，当如何养息？前医以“补血涩剂”，补血并不为错，错在“涩剂”，因涩剂不仅留瘀，更碍阴阳交通升降，且单纯补益肝血而不补益肾的阴精，亦非治本之策。故叶氏愈加强调“通阳”而不不错涩滞，“摄阴”而不存一火之交补血，此即所谓“通阳摄阴”之义。

方中首味药物为鲍鱼。前述肝脏病理的第14条引《素问·腹中论》“血枯，饮以鲍鱼汁”一句时对此已有所嘱托，指出鲍鱼有“滋补肝肾并行血化瘀”之功。以其既通且补，故叶氏用作东药。方中当归、柏子仁、牛膝乃王氏柔肝方中主药，亦辛润之品，专补肝血。王氏云“兼热，加天冬、生地”，本案患者经水紫黑，来时嘈杂，并右脉偏大，上部火升，均属虚热之象，故亦用天冬、生地黄。然阴损及阳，冲任空乏，下焦冷刺骨中，王氏云兼寒可加苁蓉，则叶氏亦一以淡苁蓉补任固冲以温肝肾之阳，一以牛膝平冲降逆以引虚阳下行，均有规复下焦阳气之功。更佐以炒山楂化瘀生新以调经，茯苓通阳利湿止带并引上焦虚热从小便而出，且均可驻防诸补益之品壅滞气机。使以红枣、蕲艾汤法丸，爱戴中下焦脾肾阳气。诸药谄谀，处方缜密。既补且通，温凉并用，升降并举，布局十分好意思妙，必能共奏“通阳摄阴”之功。本案病证及所拟方药，均与王氏柔肝法谄谀，读者当深念念之。

2 王旭高医案

崩后往往寒热，腹中有块，口发牙疳。营虚有火，气虚有滞，调之补之。

党参　陈皮　当归　白芍　丹皮　茯苓　麦冬　元参　黑栀　女贞子　建莲肉

再诊：血虚木横，两胁气撑胀痛，腹中有块，心荡而寒热。病根日久，损及奇经。《经》云：冲脉为病，逆气里急；任脉为病，男疝女瘕；阳维为病苦寒热；阴维为病苦肉痛。合而参之，谓非奇经之病乎？调之不易。

党参　黄芪　当归　白芍　沙苑　茯神　杞子　香附　陈皮　白薇　紫石英

三诊：和营卫而调摄奇经，病势皆减，惟腹中之块未平，仍从前法加减。

前线去杞子，加砂仁、冬术。

（选自《柳选四家医案》）

按：从全部王旭高医案来看，每案方药单用治肝之一种方法者极少，多数是2～3种方法合用，或先用此法，后用彼法，本案即属此类。其中方剂化裁之机、因证升沉之理，恰在此时可揣摩探讨，便于挖掘出奥秘。

首诊言患者在血崩之后继发时冷时热之感，口中并发牙疳之疾，除此之外，仔细审查，却“腹中有块”，证明此乃妇东说念主癥积之病。崩后天然营血亏虚，而寒热牙疳，则为火郁之象，故云“营虚有火”。崩后不仅血虚，气亦虚矣，但腹中癥积未除，故云“气虚有滞”。气血两虚，夹火夹滞，故应虚实兼顾、标本兼治，“调之补之”。

拟方以党参、当归、麦冬、玄参、女贞子、建莲肉、茯苓补气健脾、养营益阴以扶正，重在于补；以景岳化肝煎方中之陈皮、白芍、牡丹皮、山栀（另有茯苓亦相当泽泻）清泻肝经内郁之火以祛邪，重在于调。王氏立本方，乃着眼于血崩之后的一般爱护。

再诊牙疳已除，故未再言，可见景岳化肝煎法已效。但病本，即宿癥未除，此时即使领受清泄之法，亦属扬汤止沸，反而激励肝气更盛。所谓“血虚木横，两胁气撑胀痛”，乃血虚失柔而肝气冲逆，切不可苦寒清泄，以肝喜柔而恶刚也。但此时“腹中有块”，难说念不应活血化瘀吗？“往往寒热”，难说念不应清泄肝热吗？当此关键时刻，医师尤当善罢示寂，“千里念念渺虑”，分外小心。此正应王氏所云“如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝”之语。不仅如斯，王氏对癥积一病有更深刻的超东说念主视力，即其病位不在十二郑重，不在五藏六府，而在奇经八脉，故云“病根日久，损及奇经”。其腹中有块，乃“任脉为病，男疝女瘕”；其两胁撑胀痛，乃“冲脉为病，逆气里急”；其心荡而寒热，乃“阴维为病苦肉痛”及“阳维为病苦寒热”。如是“合而参之，谓非奇经之病乎”？如斯癥坚痼疾，况且导致崩漏，可见病深日久，根蒂决然动摇，标实却愈顽坚，补虚泻实，傍边制肘，竟然“调之不易”。王氏认为，此时应五藏六府与奇经八脉并调。调五藏六府重在补益脾胃以和营卫，故以参、芪、归、芍、香附、陈皮诸品；调奇经八脉重在通补奇经以消癥坚，故以当归、沙苑、茯神、杞子、白薇、紫石英诸品，如斯则先后天并治，以求稳中取胜。

三诊知上述方法对寒热、心荡、两胁气撑胀痛还是有用，“病势皆减”，但“腹中之块”却病根深痼难拔。其实似此癥坚之疾，中医于今亦无善策，临床多有个案报说念，却又难以多半重复。近来所谓“带瘤生涯”之说，说到底亦不外是无奈之举费力，但总比妄加攻伐以致东说念主瘤俱一火为佳。今东说念主尚且如斯，何况古东说念主乎！本案爱护至此情景，已属不易。且令后学深念念处颇多，如能循此进一步深入研究，极有可能对癌症恶疾获取冲破，则叶、王诸师亦可微笑于九泉矣。

上方既效，可见仍当以固护后天以求延长人命为主，死去杞子，加砂仁、白术进一步促进食欲，建壮脾胃。然就笔者所见，不去杞子亦可。

笔者摘手本案，其意在于二诊当归、杞子之运用，此乃“柔肝”之法的伏击药物，不外王氏多诸法并用，东说念主多不识耳。

3 程门雪医案

戴某，女，成年。

初诊：1955年2月4日。

腰、背、挟脊俱酸痛，头眩不清，纳不香。以调补肝肾为主。

酒炒白芍一钱半，穞豆衣四钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各二钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炒补骨脂一钱半，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，酒炒杜狗脊二钱，酒炒巴戟肉二钱，炒川断二钱，炒香谷芽四钱，左归丸四钱（包煎）。

二诊：

腰、脊酸痛均见轻减，头眩未尽，少腹弦痛，胃纳稍增。

再以归脾出入为治。

炒潞党参一钱半，酒洗当归身二钱，炒冬术一钱半，清炙甘草八分，云茯苓三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，酒炒巴戟肉一钱半，炒川断二钱，穞豆衣四钱，焦白芍二钱，茴木香各一钱，红枣四枚。

三诊：

腰、脊酸痛大减，头眩尚未清。

再以原方出入，续进为治。

大生地三钱，炒川断三钱，炒杜仲三钱，酒炒山萸肉二钱，细石斛三钱，酒炒巴戟肉二钱，枸杞子二钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，酒洗当归身二钱，酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，桑寄生三钱，左归丸四钱（包煎）。

原按：本例腰痛头眩，属于虚证，所用调补之法有三：补心脾用归脾汤；补肝肾用杞菊地黄汤；补奇脉，用左归丸和地黄饮子，法简而效宏。

按：此患者共有4个症状，即腰背夹脊酸痛、头眩、纳不香、少腹弦痛。一诊以调补肝肾法，腰脊酸痛及纳不香有减，仍头眩、少腹弦痛。二诊认为乃气血不足使然，故主以归脾汤法，补益心脾兼益肝肾。尽管如斯，仍然头眩不啻，此时才相识了了肝血肾精不足乃其病本。《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”，故三诊主要从肝虚入辖下手，兼顾肾精。其中，以归身为代表，携生地黄、白芍、山萸肉滋养肝血；以枸杞子为代表，携川断、杜仲、巴戟、潼蒺藜、桑寄生、穞豆衣补肝肾、壮腰脊。并专门选用杭菊、白蒺藜治其眩晕，左归丸包煎滋补肝肾。此方可看作王旭高柔肝方所用当归、枸杞子、牛膝、柏子仁之扩展。正因为重心运用了柔肝之法，其头眩之疾以及少腹弦痛才得以病愈。

4 笔者医案

容某，女，53岁。河北省政府某处职员。2001年5月27日初诊。

患者因全身怕冷，且不定处时发刺痛已20多年而就诊。诉25岁授室，次年剖宫产一子。此病由产后不欲食、纳极少而继发。未作念过东说念主流。身上各个部位都特别怕风，足底尤其怕冷，有刺骨感，当今家中亦必须穿棉底鞋，如穿塑胶底鞋即觉凉甚。头顶不定处痛且有空乏感，胁肋部胀满不舒，但均喜揉按。颈项部晨起僵硬寥寂不舒。两膝关键尤觉刺痛，屈伸不利。并诉冬日家中暖气太热时头痛，但不戴帽子亦痛，是以“既怕冷，又怕热”。并有耳鸣，咽部常有上火干痛之感，并常发口腔溃疡。曾去某省级病院诊治，诊为“类风湿关键炎”，但用药不效。诊其脉虽有弦象，但按之偏大而无力，重按左关尺却觉千里细。舌暗红，苔薄白。

仿王氏柔肝法。

鹿角霜、鹿角各15克，当归、枸杞子、怀牛膝、柏子仁、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、石斛各10克，小茴香、肉桂各6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月3日。

患者头空痛、晨僵之症已减。诉服药1剂后傍边膝关键部即起红疹且痒甚，咽部仍干痛，仍有口腔溃疡，口唇尤觉发干。仍然全身怕冷、不定处刺痛，膝关键刺痛尤甚。

上方加麦冬、生地黄各10克。7剂。

三诊：6月10日。

咽干痛、唇干、口腔溃疡、痒疹均除，头顶空痛亦除。身上不定处刺痛感、胁肋胀满感及两膝刺痛感均大减。现膝以下仍觉凉，两足跟尤觉凉痛，遇风则肩关键痛甚。

再予原方，将小茴香、肉桂各加至10克。继服14剂。

四诊：6月24日。

患者诸症已除。

予原方配成蜜丸，每丸重10克，早晚各服1丸，连服2个月。自后诉，诸症未发。

按：此典型肝虚之证，病由剖宫产后失于调养所致。始由肝血虚、肝阳不足而致全身怕冷、怕风，筋脉失于濡养温煦而致头空痛、颈寥寂、胁肋胀痛。然虽痛却喜温、喜按，则属虚证已明。其形体不定处刺痛，乃由血虚有寒、血流不畅所致，非如一般瘀血证可比。病情连接发展，已波及奇经失养，此时尤觉全身冷甚，足冷甚至刺骨；但又有热象，咽口干燥，口腔溃疡，耳鸣，室内过暖即发头痛，可见寒热各走极端，病在奇经八脉愈加昭彰。此时虽见热象，亦不可用苦寒之品，只宜温润滋养，仿叶氏通补奇经之法，其中先用石斛，继用麦冬、生地黄，均防其伤阴并兼治上热，亦王氏“兼热，加天冬、生地”之意。药后诸症已除，证明方证相符，为巩固疗效，制成丸方久服，使久病得愈。

由本例病患可知，此类证候多有寒热并见、阴阳各走极端之象，与前引叶天士医案恰可彼此对照。一诊药后两膝出现红色痒疹，应属气血运行转为敞开、营卫趋向归并之佳象，故再诊此症天然消散。此种类型疾病，叶氏多从奇经论治，从中似可体会到肝虚之证与奇经八脉疾病的内在预计。前东说念主谓“八脉隶于肝肾”，从此类病证似可看出端倪。

（四）心得阐明

1 论叶氏络病与奇司表面

从王氏治肝第二法就波及了叶天士“络病”表面，第三法又波及了叶氏“奇经”表面。可见，这两种表面是学习和研究肝病养息方法不可规避的内容。而且势必引起念念考，为什么唯一肝病治法与这两种表面关系密切，能否从中发现更有价值的引入簇新范围的东西？目前在中医界研究这两种表面的东说念主不在少数，不错称作“热”了。但是，这些研究的共同颓势是说不清它的起头，好像真的是叶天士独自的发明创造。于是只可就叶天士而研究叶天士，重复叶天士的讲明，或者充其量不外是比物连类加以归纳费力。如斯这般，岂肯信得过认识叶天士并逾越叶天士？只可跟在叶天士的背面亦步亦趋。这昭彰也不是叶天士所欢乐看到的。笔者一贯认为，要想学好张仲景，就要研究张仲景在文章《伤寒杂病论》往日是怎样想的，特别是为什么把《伤寒论》编成当今咱们看到的这个阵势？同样，要想学好叶天士，也要研究叶天士“络病”以及“奇经”表面是怎样想出来的，为什么叶天士恰好在他阿谁期间想出来了？他想告诉咱们些什么？这两个表面是什么关系，它们练习了吗？如果不练习，还应当怎样发展？

这里不妨先就张仲景而言。难说念张仲景的六司表面真的是如同某些医家所言，与《内经》表面无关吗？否。干系，而且十分豪放，就起头于《内经》三阴三阳的表面。《内经》七篇大论的第一篇《素问·天元纪大论》所说“阴阳之气各有些许，故曰三阴三阳也”就是它的起头。东说念主体阳气由里出表，由少到多，是循着一阴、二阴、三阴、一阳、二阳、三阳的递次运动的。而外邪侵入东说念主体由表入里，阳气迟缓被伤而由多到少是循着三阳、二阳、一阳、三阴、二阴、一阴的递次变化的，是以张仲景才把《伤寒论》写成当今这个阵势。可见，所谓“阴阳之气各有些许”，其实是说“阴经与阳经的阳气各有些许”，于是才能分辨出“三阴三阳”究竟是谁。三阳阳气最欢跃，称作“太阳”，太者大也，预计其内脏其实是心，是以《素问·六节藏象论》称心为“阳中之太阳”。一阴阳气最微弱，是以称作“厥阴”，厥者尽也，阳气微弱到极端，预计其内脏其实是肝。为什么是肝？中医认为，阴尽则阳生，正因为阳气微弱到极端，才是阳气初生的运行。这种特性恰与肝脏特性相符，以肝应于春也。

到了叶天士期间，叶氏总结了从张仲景以来养息外感热病的教授，创造出了卫气营血辨证，履行上与六经辨证莫得实质的不同。区别只是在于，六经辨证更强调阳气的毁伤，而卫气营血辨证更强调阴液的毁伤。但病至于最终阶段，即至于血分，仍然同样是肝。所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，难说念不是治肝吗？可见，无论六经辨证还是卫气营血辨证，其基础都是脏腑辨证。换句话说，六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证是三位一体的，是一个不可分割的归并举座。

有了上述辨证论治方法，外感热病的问题基本惩处了。到了这个时候，颖悟特别而敢于探索的叶天士并不得意，运行磋议另一个问题了，即为什么许多疾病，尤其是内伤杂病，用上述3种辨证论治方法养息却无效呢？是不是还有咱们莫得发现的奥秘？这个奥秘古东说念主露馅过吗？叶氏战胜在念念索，是不是这些疾病的根源不在咱们的视线之内，即不在“脏腑”之内？那么，应当在那边呢？

这就要再行学习和研究《内经》了。除此之外，别无他途。中医学术的发展历来如斯，这并不奇怪。因为《内经》谈的是公理，它赋予了中医发展的内在无限的推能源。假如有东说念主认为不错别辟门户，最终只然而一事无成。

那么，在东说念主体除了“脏腑”，《内经》还说了些什么比它更伏击的东西呢？看来，能猜想这一丝，笔者和读者一样，一切就都广宽了，那就是“奇恒之腑”。只不外叶天士比咱们想得要早罢了。科学研究的瓜代告诉咱们，谁只消比别东说念主想得早一丝点，就能拔得头筹，处于领先地位。

《素问·五脏别论》说：“黄帝问曰：余闻术士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相背，皆自谓是，不知其说念，愿闻其说。”从这段话不错证明，在《内经》期间以及之前，中医脏腑学说尚未定型，医学界尚有争论。到底谁是脏、谁是腑？为什么它们是脏，而它们却是腑？都莫得明确的、战胜的论断。而这波及中医最基本的表面，是亟待惩处的，是以，黄帝与岐伯（天然是托名）下临了的论断。“岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其场所天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不成久留，输泻者也……所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不成实；六腑者，传化物而不藏，故实而不成满也。”反复吟咏玩味这段话，从中不错索要出什么最中枢的内容？那就是阴阳学说这一公理在中医脏腑学说中的具体运用。前边还是反复强调，阴阳学说并不机要，与辩证唯物主义也搭不上界，它不外就是位置的倡导费力，不外是上为阳、下为阴、外为阳、内为阴费力。只是由于物资是运动的，因而才又有了时刻的倡导。所谓“寰宇”就是以空间、时刻的面容存在的一切事物，东说念主体脏腑天然亦不例外。起先，“藏于阴而象于地”，由“地气之所生”的是什么？是“奇恒之腑”也。它们位于东说念主体的最内、最深处。那么，位于东说念主体最外、最浅处的是什么，是“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”也，“此五者，天气之所生也，其场所天”。天在上、地不才，天然天为阳，地为阴，天然奇恒之腑为阴，而五腑则为阳。那么“五脏”呢？“五脏”为阴还是为阳？岐伯莫得明确指出，但履行上也讲出来了。五腑“此受五脏浊气”，而“五脏者，藏精气而不泻”，证明五脏所藏的精微之气，昭彰在内。在内的精微之气输向于外，由此不错认识到五脏位置在内，五腑位置在外。五脏为阴，五腑为阳。但五脏浊气只可运输到五腑，却不成运输到奇恒之腑，可见，五脏与奇恒之腑比较，则五脏为阳，奇恒之腑为阴了。如斯推导，论断如下：奇恒之腑为阴、五腑为阳，五脏则在奇恒之腑与五腑之间，即阴阳之间。同期，也不错体会到，奇恒之腑的精气在一般情况下是“藏而不泻”的，如果一定要向外运输，那就是运输到五脏五腑了。

以上，是就阴阳学说而谈奇恒之腑、脏、腑的阴阳属性。那么，从生理上能进一步加以论证吗？谜底是战胜的。《灵枢·经脉》曰：“东说念主始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉说念以通，血气乃行。”这段话应分作两小段认识。第一小段从“东说念主始生”至“毛发长”，是指父母媾精以后，受精卵及其后的胎儿在胞宫内迟缓发育的历程。此时绝口不谈脏腑，只谈脑、髓、骨、脉、筋、肉、外相。那么，东说念主体脏腑在什么时候形成的呢？那就要比及胎儿足月降生以后了，就要等“谷入于胃”了。这就是第二小段。有把柄吗？有。《灵枢·天年》曰：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为东说念主。”这段话的“血气已和，荣卫已通”与上段话“谷入于胃”以后所说的“脉说念以通，血气乃行”同是一个道理，都是说唯有在胎儿从母体降生以后，况且还要“谷入于胃”即正常地吮乳，才能“脉说念以通，血气乃行”或曰“血气已和，荣卫已通”。也唯有在这时，才“五脏已成”，于是“神气舍心”“魂魄毕具”而舍于他脏，才成为信得过意旨上的“东说念主”。这就证明，胎儿在母体中五脏根蒂就莫得完全长成，有的则是奇恒之腑，即“脑、髓、骨、脉”。此处未谈“胆”与“女子胞”，或可如斯认识：“筋”与“胆”的关系密切，不错重叠；“肉、皮肤、毛发”均在“女子胞”中临了孕育练习，况且胎儿最终由“女子胞”中降生，则“肉、皮肤、毛发”似可与“女子胞”重叠。天然，干系“胆”与“女子胞”的问题远非如斯豪放，容底下再谈。但行文至此，不错证明“奇恒之腑”属阴，起头于先天；“五脏”属阳，起头于后天了。同期，也不错证明，目前中医学以脏腑辨证为代表的整个辨证论治方法，治的都是后天疾病，而与先天疾病干系的病位，昭彰在咱们的寻常视线之外。

那么，哪些疾病属于先天疾病呢？《内经》早已见告读者了，只是咱们莫得介怀罢了，那就是“奇病”。这是多么奇怪的名字，为什么取这个名字？有趣有趣再豪放不外了，就是“奇恒之腑的病”的道理。有把柄吗？有。《素问·奇病论》的第一句话就说：“黄帝问曰：东说念主有重身，九月而瘖，此为何也？”清代医家张隐庵高瞻高见，明确而轻薄地凝视说：“此论奇恒之腑，而为奇恒之病也。《五脏别论》曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者名为奇恒之腑，是以本篇之所论，有犯大寒内至骨髓，上逆于脑之脑髓骨病；《脉解》篇（笔者按：应为《大奇论》篇，此处为张氏误写）之脉病；口苦之胆病；九月而瘖，及母腹中受惊之女子胞病，皆奇恒之腑而为病也。盖此六者，地气之所生，皆藏于阴而象于地，与气之通于天，病之变化者不同，故所谓奇病也。”这里所说的“皆奇恒之腑而为病也”难说念不是“奇恒之腑的病”吗？而且再一次声名，这就是“所谓奇病也”。可见，“奇病”就是“奇恒之腑的病”。当今，咱们有必要再看一看《素问·奇病论》中都记叙了哪些奇病，再一次体会一下，它们到底是不是奇恒之腑的病，或者说得明白一些，它们到底是不是先天性疾病？①“东说念主有重身，九月而瘖”，即妇女怀胎已9个月，顷刻间说不出话来。岐伯认为是“胞之络脉绝也”，“胞”即女子胞，属奇恒之腑，这是《素问·奇病论》的第一个病，昭彰示东说念主以下诸“奇病”均属奇恒之腑病。而且张景岳更明确指出：“胞中之络，冲任之络也。”由此可见冲任二脉与奇恒之腑的关系。②“息积”。其“病胁下满，气逆，二三岁不已”，虽然目前“不妨于食”，却“不可灸刺”，“药不成独治”，只可“积为诱掖”，即渐次给予诱掖之法，并配合“服药”。张隐庵认为此病即“肺之积曰息贲”。高士宗在《黄帝素问直解》中认为是“先天经脉受亏”之病，并曰：“此息积为先天奇病，而药不成治也。”此先天经脉，即冲任二脉。盖《素问·骨空言》曰，“冲脉为病，逆气里急”“任脉为病，须眉内结七疝，女子带下瘕聚”。凡此“疝”“瘕”“聚”皆属腹中癥积痞块即肿瘤之类。而“息贲”可由右胁下延及中脘，当为肝肿大之疾，其发二三岁不已，很有可能是肝硬化并发为肝癌之病。③“伏梁”。其症状为东说念主体“髀、股、䯒皆肿”“环脐而痛”。病因是“风根”，“其气溢于大肠而著于肓”，而“肓之原在脐下”，因此“环脐而痛”。亦“不可动之”。否则必“为水溺涩之病也”。可见，这种在脐腹部出现的肿物，不仅祸患，而且导致东说念主体大腿、小腿皆肿胀，这是腹腔满布恶性肿瘤，以致阻滞了下肢静脉血液以及淋巴液回流的透露，为发祥于胞宫的冲任二脉“疝”“瘕”类疾病。此病最终“其气”皆“溢于大肠而著于肓”。“肓”属膜原，为三焦的组成部分，三焦之原在肾间动气，发祥于脐下气海。病至于此种地步，履行是癌肿在腹腔淋巴的时常浸润与升沉，无论“灸刺”，还是外科疗法，不仅无效，而且有害，故完全“不可动之”。否则终至二便欠亨而一火。早在两千多年前的《内经》期间，古代医家对癌症的相识就如斯精准，不成不使东说念主赞好意思先人的颖悟和伟大。④“疹筋”。此病除腹部筋脉拘急之外，况且在面部不定处出现白色与玄色，乃肺、肾的真藏色见。最伏击一丝就是“尺脉数甚”。这是什么疾病？这只可从多半的临床中才能体会得到。笔者诊治多半癌症病东说念主，老是仔细查其脉象，以求从中探索其病因病位。结果得到了这么的发现：癌症晚期，一般可出现3种脉象，一种是脉弦紧大而有劲；一种是脉空大虚软无力，偏迟；一种是脉千里细弦劲而数，尤以尺脉数甚。临了一种脉象，就是“疹筋”的脉象，昭彰证明病位在东说念主体的最深处，履行是真肾脉，即肾的真藏脉见，必死无疑。昭彰，“疹筋”亦应属于癌症之列。⑤“头痛”且“数岁不已”者。岐伯认为“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆”。什么样的头痛不错数岁不已，况且齿亦痛？什么样的头痛才是“脑逆”“厥逆”，即气逆于上，或可出现严重的吐逆？笔者推断，当属脑瘤之类。这里强调病位在“骨”“髓”“脑”，昭彰属奇恒之腑疾病无疑。⑥“口甘”。此名曰“脾瘅”病。由其东说念主“必数食甜蜜而多肥”所致。“肥者令东说念主内热，甘者令东说念主中满，故其气上溢，转为消渴”。其口甘乃脾土之味，正是内热熏蒸，使脾的津液不成正常输布，反而上溢于口所致。那么，这种病与先天干系吗？天然干系。只消认真临床，多半诊治病东说念主，就可知这里所说的“消渴”病，即西医学的“糖尿病”，它与遗传有多么密切的关系。⑦“口苦”。此名曰“胆瘅”病。由其东说念主“数谋虑未定，故胆虚气上溢，而口为之苦”。口苦一般认为病位在肝。虽然“肝者中之将也”，但“取决于胆”，而“咽为之使”，是以肝胆同病而出现口苦。胆为奇恒之腑之一，是以本病属于奇恒之腑病无疑。说到这里，就要特别谈一谈“胆”。《素问·五脏别论》把胆列入奇恒之腑，而对“传化之府”却只言“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”，昭彰地把胆拔除在外，此与咱们常说的五藏六府完全不同。《素问·六节藏象论》在讲明“藏象如何”时，先交心、肺、肾、肝；后谈脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，也莫得胆，只是临了才说“凡十一脏取决于胆也”。这里的意旨太奥密深奥了。一般认为，在十一脏中心为帝王之官，“十一脏取决于心”才对，为什么却说“十一脏取决于胆”？许多东说念主重复李东垣的话，认为是由于胆木春升之气带动了各个脏腑阐明功能，这与《内经》容许大相径庭。其实，“胆”一脏而兼两职，既是奇恒之腑，又是六腑之一。奇恒之腑在最深、最内处，六腑在最浅、最外处，胆的位置既在内，又在外，遍布于表里表里，况且调换于表里表里，起头于先天，却布达于后天，试问，东说念主体什么内脏能有如斯之才能？胆布达于后天，却起头于先天，使后天完全在它所代表的先天携带之下、影响之下，难说念不是“十一脏取决于胆”吗？另外，笔者从临床中体会到，凡胆病多数遗传，尤其是母系遗传。时常见到，母女之间、姐妹之间都同期患胆病，其焦急易怒的性格完全一致，常常用小柴胡汤加减养息，不错一方而多东说念主同期取效。由此不错推断，以小柴胡汤养息遗传性疾病前景繁花。⑧“癃”。此名曰“厥”病。它是“五多余二不足”的死证。“五多余”，透露为“身热如炭”“颈膺如格（即咽喉、颈部连及胸部格拒欠亨，如有物阻塞之感）”“东说念主迎躁盛（即结喉两旁东说念主迎脉躁动急数）”“喘气”“气逆”；“二不足”透露为“癃（即小便排出不畅利）”以至“一日数十溲”，而且“太阴脉渺小如发（即寸口脉渺小如发丝）”。岐伯认为此病“病在太阴，其盛在胃，颇在肺”，即病在太阴脾肺与阳明胃。笔者认为，本病乃典型的肺癌及其继发的“上腔静脉详细征”。从目前中医表面而言，病应波及肺胃。肺胃热盛，其气不降反而上逆，故出现“五多余”；肺胃之气不降势必导致特性不升，脾被管理不成为胃行其津液，津液一方面因邪热消灼而毁伤，一方面又因特性不升而偏渗膀胱，故既小便穷乏不畅又小便频数。那么，本病为什么亦属于奇恒之腑病呢？古东说念主可能并不知此病乃肺内癌肿所致，但毕竟是“冲脉为病，逆气里急”，而内有“疝”“瘕”则是客不雅存在的，属于任脉病无疑。冲任二脉均发祥于女子胞，故此病确属奇恒之腑病。病本在奇恒之腑，病根如斯深重，只治肺胃和脾，恰似隔靴爬痒，战胜船到抱佛脚迟，于今仍无善策，更何况古东说念主，故“死不治”。这是古代医家养息多半此类疾病以后得出的战胜论断。⑨“巅疾”。此名曰“胎病”。此“巅”应为“癫”，即癫痫病。黄帝问曰，“东说念主生而有巅疾者”，即幼儿自出死后就患有癫痫病，“安所得之”？岐伯认为：“此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”“在母腹中”天然是在女子胞中，病根在此，天然是奇恒之腑病，属先天疾病。早在母腹中患儿即留住如斯病根，对此，张景岳注曰：“惊则气乱而逆，故气上不下。气乱则精亦从之，故精气并及于胎，令子为巅痫疾也。”⑩“肾风”病。此病“痝然如有水状”，即面色不荣而浮肿，好像有水气一样，况且“切其脉大紧”。虽然“身无痛者，形不瘦”，却“不成食、食少”。岐伯认为“病生在肾，名为肾风。肾风而不成食，善惊，惊已心气痿者死”。按此“肾风”病在《素问·评热病论》亦有讲明，况且还有“少气时热，时热从胸背上至头，汗出，手热，口干苦渴，小便黄，刻下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不成食，不成正偃，正偃则咳甚”等症状。这些症状照实访佛西医学所说的各式严重肾病的晚期症状，因此临了“心气痿”而死，实即心力败落而一火。但这种病为什么也属于奇恒之腑病，说它属于奇恒之腑病是否过于牵强？其实，在本篇已有解释：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”胞脉，即络于女子胞中的经脉，病至于此而胞脉闭，昭彰属奇恒之腑病无疑。

《素问·奇病论》以妊妇九月而瘖由“胞之络脉绝也”运行，《素问·评热病论》与《素问·奇病论》临了都以“肾风”病的讲明完毕，而前者并更以“月事不来”由“胞脉闭”而完毕，有极为伏击的含义。它见告读者，无论热病与内伤杂病，其最终阶段并莫得至肾而止，而是更深一步参预奇恒之腑。具体地说，起先影响到奇恒之腑的经脉，而奇恒之腑的经脉其实就是奇经八脉及其络脉。

行文至此，咱们不错澄澈地看到东说念主体存在一个远比五藏六府更为雄壮的系统，即“脏腑（五藏六府）—奇经八脉（络脉）—奇恒之腑”系统。其中对脏腑与奇恒之腑起联结、调换、影响以及精气出入输布作用的就是奇经八脉及其络脉。是以有必要对其进一步深入讲明。

《难经·二十七难》曰：“脉有奇经八脉者，不拘于十二经，何也？然，有阳维，有阴维，有阳[插图]，有阴[插图]，有冲，有督，有任，有带之脉。凡此八脉者，皆不拘于经，故曰奇经八脉也。经有十二，络有十五，凡二十七气，相随凹凸，何独不拘于经也？然，圣东说念主图设沟渠，通利水说念，以备否则。天雨降下，沟渠溢满，当此之时，滂沛妄行，圣东说念主不成复图也。此络脉满溢，诸经不成复拘也。”这段经文中所言奇经八脉的称呼，以及十二经、十五络的含义乃读者所熟知，兹不赘。这里主要研究“圣东说念主图设沟渠”至“诸经不成复拘也”一段话的伏击含义。与此相似，《难经·二十八难》在分述奇经八脉循行和起止点后，又说：“比于圣东说念主图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣东说念主不成拘通也。”对这两段话的含义，《十四经阐明》是这么认识的：“诸经满溢，则入奇经焉。”又说：“譬犹圣东说念主图设沟渠，以备水潦，斯无滥溢之患，东说念主有奇经，亦要是也。”李时珍在《奇经八脉考》中亦然这种不雅点：“奇经八脉，不拘制于十二经，无表里配合，故谓之奇。盖郑重犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽，郑重之脉隆盛则溢于奇经，故秦越东说念主比之天雨降下，沟渠溢满，滂沛妄行，流于湖泽。此发《灵》《素》未发之秘旨也。”二者的不雅点通常，都认为是由郑重流入奇经。果真如斯吗？当今咱们看叶天士的认识，在《叶氏医案存真》中世天士说：“八脉纯碎纡远……《难经》谓十二经属通渠，旋转轮回无端，惟奇经如沟渠，满溢流入深河，不与十二经并行者也。”仔细朗读叶氏与前二者的讲明，不错发现其不雅点恰好相背。叶氏认为是奇经流入郑重。所谓“奇经如沟渠，满溢流入深河”，此“深河”即《难经》所谓之“深湖”，也就是郑重十二经脉及其所属的各个脏腑、组织、器官。对《难经》原文的认识，为什么会得出如斯相背的论断？到底谁的论断正确？笔者认为《难经》原文文意比较磨蹭，是导致认识相背的主要原因；其次，就是医家经历与水平的问题了。昭彰，叶氏不愧是临床大众，有深厚的表面功底。他从基础表面与临床的结合上，看出《难经》容许就是奇经流入郑重。有趣有趣很豪放，奇经源于奇恒之腑，奇恒之腑属阴；郑重源于五藏六府，脏腑属阳。作为东说念主体浩气的流注，昭彰起先是从阴出阳，《灵枢·逆顺肥瘦》所说“冲脉者，五藏六府之海也，五藏六府皆禀焉”就是最好的证明。这与前述六经阳气是从阴出阳的瓜代是一致的。而病邪的入侵，则是从阳入阴，与此相背。为什么笔者用如斯多半的篇幅来分析叶氏与前二者的孰对孰错？因为正是叶氏如斯高瞻高见的正确相识，才使其创造了络病与奇司表面，并由此创造出一系列通络方法和通补奇经的方法。

叶天士天才地相识到，外感热病与一般杂病，用脏腑辨证、六经辨证以及他所创立的卫气营血辨证还是惩处了。当今，应当进一步惩处更深条理的疾病，即奇恒之腑病了。因为脏腑为阳，居表；奇恒之腑为阴，居里。这又是阴阳学说在中医表面应用中划期间的新发展，其意旨十分首要。它为中医学术的发伸开辟了新的阶梯，指明了新的标的，势必对包括癌症在内的多半与先天身分干系的疾病养息带来冲破性的影响。

行文至此，就可奏凯地谈一谈所谓“络病”与“通补奇经”的问题了。

起先，“络”在何处？是一般认为的十二经脉所预计的小络吗？否。底本是奇经八脉的络。前边还是引述，《难经·二十七难》就说过“此络脉满溢，诸经不成复拘也”，可见，这个络脉就是叶氏所说的“沟渠”，而且是“纯碎纡远”，即迤逦间接，环绕真切到渺小部位的细小脉说念，这些脉说念由奇经发出，并与郑重的络脉邻接，从而把先天的精气运输于全身，对全身各个脏腑、器官、组织阐明指引和主导作用。

为什么说奇经八脉是通过络脉才把精气，即元精、元气运输到全身？这不错从冲脉的循行瓜代得以认识。《素问·痿论》曰，“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷”；《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“冲脉者，五藏六府之海也，五藏六府皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴，其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉。”这些经文都说明了一个问题，即冲脉不错直达于东说念主体各个部位的最深处，故曰“主渗灌溪谷”，靠什么渗灌呢，临了一句话“渗诸络”就是最好的解答，所谓“渗诸阳，灌诸精”，所谓“渗三阴”，全是“诸络”，即其所属细小络脉的作用。

冲脉如斯，全部奇经八脉皆然。《内经》认为冲脉为“十二经之海”，其实奇经八脉亦是诸经之海。《灵枢·海论》曰：“经水者，皆注于海。”证明经水，即十二经脉的“营卫血气”皆注于海，亦证明十二经脉为表，海则为里。谁是“海”呢？“胃者，水谷之海”“冲脉者，为十二经之海”“膻中者，为气之海”“脑为髓之海”，可见，这些“海”的含义又有向外运输精、气、血、津液的功能。总之，十二经脉与奇经八脉组成了表里关系，在表的十二经脉把脏腑产生的气血津液通过奇经八脉运输到奇恒之腑，化生为“元精”“元气”；在里的奇经八脉又把奇恒之腑的“元精”“元气”通过十二经脉运输到各脏各腑，而十二经脉与奇经八脉的勾通，则靠十二经脉与奇经八脉的络脉。由此可见“络脉”的伏击性。说到底，络脉才是先天与后天勾通的必由之路。正是由于这个原因，叶天士才常说“络病不在脏腑”。由于叶氏莫得把这句话的始终如一解释了了，就很容易引起诬告。难说念癥瘕痞块的产生与脏腑无关？不是常说气滞而血瘀吗？气滞难说念不是肝气郁滞吗？若何能说与脏腑无关呢？其实，综不雅上述全部内容，可知这时疾病还是从脏腑阶段参预更深一层的络病阶段了（再向里就参预奇恒之腑阶段了），就像气分疾病参预血分，即不错说此时疾病还是“不在气分”一样。

以上所讲的内容，对辨证论治而言有何意旨？它说明了一个非常伏击的事实：中医学发展到这一阶段，还是从养息后天疾病参预到养息先天疾病阶段了。也就是从脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证参预到奇恒之腑辨证、奇经八脉辨证、精辨证的阶段了。对背面这个阶段辨证论治瓜代的探讨，叶天士只是开了个头，距离完全搞了了、况且使辨证论治方法达到练习，还十分远处。完成这一任务的重任，还是历史地落在了咱们以及今后几代中医东说念主的身上。

那么，叶天士的研究后果是什么呢？①“络病”。叶天士认为络病是血分病，所谓“初病在经，久则血伤入络”，“络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。络病已超出了脏腑病的范围，是以又说，“凡东说念主脏腑之外，必有条理拘拌，络中乃聚血之地”。在叶案中，凡久病久痛痞胀、病根深伏的千里疴痼疾、癥瘕痞块等有形病证，叶天士均认为是“络病”，这与《内经》对于“奇病”的表面完全一致。养息必以“通”为主。但对于这类疾病除了辨明病位，即在“络”之外，还必须分清具体病因，即是虚，还是实。祛其实，是通；补其虚，亦然通。对于络病实证，叶氏在《种福堂公选良方》中说，“盖条理为病，非辛香因何开郁，议宣通气血方法”，以旋覆花汤为主方。常用药如旋覆花、新绛、青葱管、归须、桃仁、红花、牡丹皮、郁金、赤芍、泽兰、茜草、延胡索、柏子仁、香附、茴香、韭白汁、降香、琥珀等，辛润通络，而不取香燥伤阴之品。另外，对于癥坚痼积，叶氏常用虫蚁搜剔之品，指出“日新月异，邪正混处其间，草木不成闭幕，凭理而论，当以虫蚁曙光分畅通逐邪”“追拔千里混血中之邪……以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”。常以鳖甲煎丸为主方，药如水蛭、虻虫、䗪虫、鼠妇、蛴螬、全蝎、蜈蚣、地龙、山甲（现用替代品，下同）、僵蚕、蜂房、五灵脂、两端尖、牡蛎、麝香等。虽然络病以血瘀者为多，但亦每兼夹寒、热、湿、痰、饮以及气滞、肝阳等，又当兼以顾之。②奇经病。奇经病是络病的进一步发展，两者常联为一体。《临证指南医案》中说，“由脏腑络伤，已及奇经”，因此，必“通络兼入奇经”；“夫曰结曰聚皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”，故又有“奇络”之称。由于奇经病亦分虚实，而实证的养息多与络病治法重叠，故云“奇脉之平稳者，古东说念主必用苦辛与芳醇，以通条理”；而对虚证的养息，则云“其虚者，必辛甘温补，佐以流行条理，务在气血缘一，病必病愈”。后者即属于叶氏常说的“通补奇经”。其辛甘温补者，多用血肉多情之品，并选用适当的平补肝肾之品，如鹿茸、鹿角霜、鹿角、龟甲、阿胶、牛猪羊骨髓、紫河车、羊内肾、东说念主乳以及杜仲、川断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、沙苑子等。兼寒，可愈加肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、肉桂、小茴香；兼热，可加白薇、天冬、生地黄、女贞子、旱莲草等，其他如茯苓、石斛、柏子仁亦属常用之品。如八脉不固，见崩漏、便血、痢疾、淋浊、遗精、带下、疝气，确属虚证，亦可兼用升固之法，药如龙骨、牡蛎、赤石脂、禹余粮、覆盆子、金樱子、湖莲、山药、芡实、乌贼骨、桑螵蛸、紫石英、山萸肉、五味子、棕榈炭等。如八脉空乏而冲气上逆，而见痫病、奔豚、呃逆、吐逆、咳血、喘促等，当兼用镇固法，药如龙齿、白石英、磁石、牛膝、桂心、川楝子、代赭石、紫石英、降香等。叶氏认为，虽然八脉隶于肝肾，主治重心在于下焦，但病至晚期，后天之本势必戕伐受损亦甚，因此，养息奇经病要常常顾及“阳明胃络”。对阳明络气虚者，常用黄芪、沙参、牡蛎、麦冬、小麦、南枣等品；对阳明营血虚者，常用枸杞子、柏子仁、枣仁、茯神、桂圆、炙草等品；对阳明阴液亏空而阳升血溢者，则以甘润养阴之品，如淡菜、扁豆、麦冬、石斛、茯神、牛膝炭等。辨证用药高超入微，皆堪后学取法。

对于叶氏治“络病”方法以及治“奇经病”方法已如上述。读者一定要问，“络病”治法源于仲景，那么奇经病治法呢？笔者认为，与张景岳学说有一定关系。景岳治病强调滋补肝肾，而肝肾居于东说念主体下焦，八脉隶于肝肾，可见肝肾与八脉关系最为密切。因此，张景岳所拟方剂也最接近于养息奇经病之法，诸如左归、右归之类，尤其是暖肝煎（当归、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、千里香、生姜）已与叶氏通补奇经方药收支无几了。叶氏物化以后，于说念光年间印刻出书了《景岳全书阐明》一书，内容全是叶天士月旦指责张景岳之言。对于此书是否叶氏所著，是否他东说念主托名，笔者无从覆按。但从叶氏大医精诚之为东说念主，以及养息奇经之法与张氏用药之邻近，言此书为叶氏所著确有可疑之处，这只好留待有识之士进一步验证了。

说到这里，就要谈一谈对叶氏“络病”治法以及“通补奇经”方法的评价。应当战胜，叶氏的上述表面，已将传统的固有的中医辨证论治水平大地面上前激动了一步，是一个伟大的篡改。实践证明，运用叶氏方法，也照实对底本疗效不好的疑难病证获取了较好的疗效。但是，叶氏表面也存在昭彰的颓势，最主要的，是报复有针对性地深入奇经与奇恒之腑的药物。叶氏当今所用药物，基本上与养息脏腑疾病、六经疾病、卫气营血疾病的药物并无昭彰区别，这亦然徐灵胎对其暗示异议的原因之一。也正因为如斯，对包括恶性肿瘤之类在内的疑难病证，运用叶氏方法仍然不成获取根蒂的、彻底的疗效。因此，寻找信得过能深入到奇恒之腑、奇经八脉、精这一深条理部位的药物就是目前中医界确当务之急。唯有牢牢地把筹画锁定于此，才能使中医学术获取根人道的冲破，才能是实质上的篡改。

病案例如：

(1)孙某，男，63岁。住石家庄市西五里村。1992年10月27日初诊。

患者小便淋沥已2月余，白昼每10分钟即排尿1次，且不畅、不净，夜间则遗尿。大便逐日1次，先干，后转正常。腰痛，全身怕冷甚，现夜间睡觉盖棉被也要身穿皮袄。脉细软，尺尤无力。舌淡润苔薄白。

予：肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、桑螵蛸、覆盆子、金樱子、车前子、萆薢、狗脊、杜仲各10克，鹿角霜15克。4剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：10月31日。

患者服药后当今不错1小时小便1次了，且畅快，无不净感。除大便仍偏干外，余症如怕冷感、夜间遗尿等均除。

原方7剂。

三诊：11月7日。

患者诸症均除，病已病愈。

再予原方10剂以巩固之。后随访知病未复发。

按：此即叶氏通补奇经法并兼升固之法。主症是全身特别怕冷，甚至有清凉刺骨之感。据临床体会，治此予四逆辈完全无效，必用通补奇经法始效。往日者入于脏腑养息郑重，后者才能至“骨”并能养息奇经也。

(2)李某，女，59岁。石家庄市某鞋厂工东说念主。2008年6月16日初诊。

患者因两腿怕凉而且祸患就诊。诉此病已一年余。现自愿冷至骨。左腿发麻。昨天阴天，在家虽然穿秋裤，穿棉拖鞋，亦觉从脚心往里灌风。冬天除了穿棉裤之外，还要套皮裤，再穿大衣。常腰胯以下觉冷，而腰以上却觉热。如腰以下不冷时，则腰以上亦不觉热，但却出凉汗。当自愿腿凉时，用手触之亦凉。曾到病院就诊，被诊为“椎管窄小”。如下肢觉冷时，则蹦跳后会出现膝盖以下祸患。诉不敢看白色的墙壁，否则即心烦。1997年曾因甲状腺结节在北京某病院作念过手术。近3年来血压升高，最高时可达170/130mmHg，现服西药，血压督察在130/90mmHg。当血压高时则头晕，两手颤抖。脉弦偏迟，两尺无力。舌淡红，苔薄白腻。

予叶天士通补奇经法。

鹿角霜15克，当归、杜仲、枸杞子、补骨脂、怀牛膝、白薇、小茴香、茯苓各10克，肉桂6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月13日。

患者上方服后觉两下肢冷感减轻，故又私用原方继服于今。诉服药期间未再服西药降压药，血压仍可督察在130/85mmHg，未发头晕。腰以下冷感已大减，诉可减7～8成，两脚亦觉热了。但又诉平时患有“乳腺增生”，已3～4年，近1周来乳房按之祸患。

上方加炮山甲10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：8月20日。

患者服后乳痛已除。

嘱其以上方配成蜜丸，每丸重10克，早晚各服1丸。连服3个月。后随访知下肢冷痛未再复发。

2 对于东说念主体命运动基本模式的再念念考

前述“东说念主体命运动的基本模式图（后天）”抒发的是脏腑运动状态，而奇恒之腑昭彰在其视线之外。如果要彻底地抒发奇恒之腑、脏腑的全部，上述模式图是不够用的。而且，这个模式图是平面图，东说念主体乃至寰宇则是立体的，这是最大的颓势。如何勾画一张新图，体现寰宇星辰的立体旋转关系，进而体现通盘东说念主体的运动状态，一直是笔者连接念念考的问题。虽然有所想法，但终觉不够练习。为引起中医界对此问题的嗜好和研究，这里仅作为投砾引珠，谈谈我方轻视的念念路。

李时珍在《奇经八脉考》一书中有一段十分简洁的讲明：“奇经八脉者，阴维也，阳维也，阴跷也，阳跷也，冲也，任也，督也，带也。阳维起于诸阳之会，由外踝而上行于卫分；阴维起于诸阴之交，由内踝而上行于营分，是以为孤独之纲维也。阳跷起于跟中，循外踝上行于身之傍边；阴跷起于跟中，循内踝上行于身之傍边，是以使机关之跷捷也。督脉起于会阴，循背而行于身之后，为阳脉之总督，故曰'阳脉之海’。任脉起于会阴，循腹而行于身之前，为阴脉之承任，故曰'阴脉之海’。冲脉起于会阴，夹脐上行，直冲于上，为诸脉之冲要，故曰'十二经脉之海’。带脉则横围于腰，状如束带，是以总约诸脉者也。是故阳维主孤独之表，阴维主孤独之里，以乾坤言也。阳跷主孤独傍边之阳，阴跷主孤独傍边之阴，以东西言也。督主死后之阳，任、冲主身前之阴，以南北言也。带脉横束诸脉，以寰宇言也。是故医而知乎八脉，则十二经、十五络之大旨得矣；仙而知乎八脉，则虎龙升降、玄牝隐微之窍妙得矣。”

把柄李氏的表面，笔者在原“东说念主体命运动基本模式图（后天）”中作念了如下的标示（图4）：

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图4 奇经八脉在东说念主体命运动中的循事业态

此图再与《素问·五脏别论》所说“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者……名奇恒之腑”以及《灵枢·经脉》所说“东说念主始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”相预计，就又可画出下图（图5）：

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图5 东说念主体命运动基本模式图（先后天）

由上图不错昭彰看出，将东说念主体先天与后天预计在一说念，由奇经八脉以为维系、连结，恰似一个陀螺在旋转。其中的支点在于“脑髓”，它是东说念主体的根蒂，是以才说“东说念主始生，先成精，精成而脑髓生”。有了脑髓，才有了东说念主体从胎儿到长成为东说念主的一切孕育历程。其中最伏击的就是冲脉，它从脑髓直达于后天东说念主体的中央，是东说念主体的中枢，是先天与后天的冲要。它虽然起于胞宫并隶于肝肾，但却并阳明胃经而上行，足见其极其伏击。胎儿降生以后，“谷入于胃”，坐窝“脉说念以通，血气乃行”，其后天十二经脉即起先从手太阴肺脉运交运行。而手太阴肺脉恰恰“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，足见经脉的运交运行与后天之本胃的关系。由此运行，以脾胃为枢轴，通盘东说念主体就像陀螺一样旋转起来，其中央的撑持和转轴即在足阳明胃经与冲脉。如斯运转，一直到人命的完毕。而人命之是以完毕，还是由于胃气的毕命、能源的消散。是以古东说念主说“有胃气则生，无胃气则死”。胃气是东说念主体这一陀螺得以旋转下去的能源。

上图把东说念主体标示为一个陀螺形象，这就使底本“东说念主体命运动的基本模式图（后天）”由平面图变成了立体图，从而更接近于履行。

此图应于东说念主体，已如上述；如应于寰宇天体，则底本平面图访佛太阳系的一部分，以日、月、地为例，其中心点就像太阳，其图内的小圆则是地球的运行轨迹，图外的大圆则是月球的运行轨迹。而立体陀螺所示的“脑髓”一丝，则是星河系的中心，此时太阳系又要围绕它而旋转了。是以，如以此类推到各个星系，则此图不错代表通盘寰宇。由小则代表东说念主体、大则代表寰宇的这一张图，就不错把《内经》所谓“东说念主与天地相参也，与日月相应也”揭示得一清二楚。

四　缓肝

（一）原文

一法曰：缓肝。如肝气甚至中气虚者，当缓肝，炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。

（二）讲明

此治肝第四法。“缓肝”，即缓肝之急的道理。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”肝为将军之官，喜柔而恶刚，刚甚则其气急迫，必受毁伤，甘味性柔而能缓急，故急食甘以缓之。这里所说的肝气“甚”就是肝气“急”的道理。但并非整个的肝气甚都要缓肝的。一法的疏肝理气法、二法的疏肝通络法，肝气不可谓不甚，却绝毋庸甘味药，这就证明本条的重心在于“中气虚”三字。况且还要明了此处的“肝气甚”与一法、二法的肝气甚有何不同。《金匮要略》曰：“上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，率先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不明实脾，惟治肝也……肝虚则用此法，实则不在用之。”对于这段原文，诸家认识不一，争论不休。笔者从临床履行登程，探讨仲景的容许，体会到本文与王旭高此惩罚肝以缓肝之法十分契合。这段话说明两层道理：第一是说，虽然肝木不错克制脾土，但如脾土欢跃，亦不必急于补脾；第二是说，应用补虚方法时，要正式必须是“肝虚”，如肝实亦不可妄加补脾。对第一丝，诸家相识是一致的，对第二点则有不同看法。笔者认为，如结合临床，这个问题即可理丝益棼。底本，这里所说的肝病，是特指“肝虚”之病。肝虚为什么还要克制脾土？其实，这个肝虚不是肝气虚，而是肝血虚。血虚则气反偏亢，结果出现“肝气甚”的风景。但这个“肝气甚”主要以急迫殷切为主要透露，而不是以胀满为主要透露。其急迫殷切乃由肝血虚，肝气失于濡养，肝的筋脉亦失于濡养所致。是以“肝气甚”其实是虚性的亢奋。既然是亢奋，无论虚性、实性，都会克制脾土，如果此时恰好中气亦虚，就适合用甘味药，一方面补益脾胃以防肝木之克伐，并从而化生营血以补充肝血，一方面甘药缓急，恰能顺心肝气之急迫。用甘味药养息本证，一举两得，此从《金匮》“妇东说念主脏躁”病的证治看得一清二楚。《金匮要略·妇东说念主杂病脉证并治》曰：“妇东说念主脏躁，喜追到欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成，并云“亦补特性”。“妇东说念主脏躁”，是说本病最多见于妇女，其透露是躁动不安，至于病位在于何脏，笔者认为在肝。从“追到欲哭”可知，乃肝虚即肝血虚之证。肝血虚则将军之官灰心，遇不良刺激反而落花流水而“追到欲哭”。其“数欠伸”，病位亦在肝。《难经·四难》曰，“呼出心与肺，吸入肾与肝”，“数欠伸”即屡次打欠伸、伸懒腰的状态。以打欠伸言，是重在吸气还是重在呼气？读者不错我方体会一下，昭彰是先引长一吸，然后再镇静地呼出去，是使劲在吸的。使劲在吸，有在肾与在肝的不同，如稍一动作即上气不接下气，尤以吸气贫穷，即所谓“肾不纳气”，病位在肾。如在安静状态下，病东说念主即觉吸气勤恳，必引长一吸始觉畅快，即所谓“慨气”，则病位在肝。本病“打欠伸”与“慨气”的呼吸动作一样，其实是肝气郁滞，吸气受阻，必使劲吸气才能冲破其阻力的透露。至于伸懒腰，更证明病位在肝。这由于肝血虚，腹部肌肉、筋脉失去濡养而出现拘急风景，病东说念主为逼迫这种拘急，才身向后仰，举臂挺腹伸懒腰以舒展之。这就像一般腿部抽筋的病东说念主也要伸直大腿一样。至于“象如神灵所作”，证明张仲景根蒂不信民间鬼魅神狐之类说法，因此才说“象如”；同期，也说明本病呈往往发作又往往断绝的特色，这也与肝为风脏，其性“善行而数变”一致。既然本病病位在肝，并以拘急为其主要特色，正相宜“肝苦急，急食甘以缓之”的养息原则，是以张仲景拟定甘麦大枣汤养息。其中炙甘草、大枣为甘味药之主药，不仅缓解急迫，而且从中焦化生营血，顺利补益肝血。小麦亦属甘味药，并为心之谷，除具有上述甘药的共同作用外，并能养快慰神，从而祛除其朦胧不安、神志失常的病态。王旭高以本方愈加白芍，从而与其他甘味药相等，酸甘化阴，不仅养肝血，况且滋肝阴，愈加增强了缓急的功能。再加橘饼，意在祛除肝气的郁滞。本品乃由金橘糖腌饼而成，辛甘温，具理气、解郁、化痰、消食之功，由于用糖腌制，则甘甜滋养而不燥烈，较青皮、陈皮、香附诸品更佳。由此更见王氏选药之严格精准。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)某二一　朗读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多。往往神烦心悸、头眩脘闷，故有自来也。调养灌溉营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳。

淮小麦三钱　南枣肉一枚　炒白芍一钱　柏子仁一钱半　茯神三钱　炙草四分

按：叶氏此方仅较王旭高方少一味橘饼，增柏子仁、茯神。患者“往往神烦心悸、头眩脘闷”，病位应在心、肝、脾。以神烦心悸在心，头眩在肝，脘闷在脾也。但叶氏查其21岁，赶巧后生，乃由长年悉心、过度朗读所致，故断为“耗气损营，心脾偏多”，且尤以营阴毁伤为甚。其头眩即因营阴亏虚，虚阳夹肝气而升越于上也。治病当求其本，当以调养心脾、灌溉营阴为主。如斯则心脾得养，营阴得生，虚阳得降，自无“扰动络血”之虞。既然阳已升动而头眩，故毋庸辛燥理气之品，而偏重于静药，此是以如王氏方中橘饼之类亦毋庸也。叶氏用甘麦大枣汤多用加味，本例加白芍、柏子仁、茯神，以增滋养肝脏阴血、镇静肝魂心神之力，即属此法。

(2)某　因惊外触，见症神怯欲迷，还是肢厥盗汗怕动。仿镇怯理虚。

东说念主参　茯神　枣仁　生龙骨　石菖蒲　炙草　南枣　陈淮小麦

早上服。

按：患者顷刻间外受惊吓而“神怯欲迷”，此乃肝魂浮越、心气受损，当有心中惧怕不安、朦胧诱骗之症。阳气浮越，故盗汗出；四末失于阳气温养，则肢厥；动则阳浮更甚，故喜静而怕动。养息本病，当补益心肝之气，镇静心神肝魂为主，并兼重以镇怯。方以甘麦大枣汤合安神定志丸加减。以惊则气乱，故与上例不同之处，主要在于补气摄魂，而非滋阴安神。其辨证要点，本例阳气不足，故怕动而肢厥盗汗；上例阴血亏空，故时而神烦心悸。

(3)龚　脉数、寒热汗出、腹胁痛。病起经漏崩淋之后，是阴伤阳乘。消渴喜凉饮，不可纯之外邪论。和营卫调中，甘缓主治。

当归　白芍　淮小麦　炙草　南枣　茯神

按：本病辨证要点在于诸症皆发于经漏崩淋之后。阴血大伤，则阳气浮动，即所谓“阴伤阳乘”也。阴伤而虚热内生，故脉数。阴伤于内而不出，阳浮于外而不入，实乃营卫不和之象，故恶寒发烧而汗出。此与《伤寒论》桂枝汤证不同之处在于，此乃营阴大伤为主，彼乃卫气不共营气调解为主。营血阴液大伤，则肝脉失养而肝气偏旺，故“腹胁痛”，但必痛而喜按，腹筋挛急不舒。阴血伤而虚热生，故“消渴喜凉饮”，乃稍饮辄止，却又屡饮不停，毕竟与存一火之交热证之大渴引饮者不同。本病似桂枝汤证之营卫不和，又似阳明病之白虎证，但病发于经漏崩淋之后，则熟悉虚证，故毫不可“之外邪论”。其又云“不可纯之外邪论”，则又有仔细不雅察音信之意，防其万一夹有外邪也。《难经·二十九难》曰“阳维为病苦寒热”，故奇经病证有时亦似外证，两者应仔细分辨，务求审慎从事。叶氏治此，先以“和营卫调中，甘缓主治”，后再把柄病情变化作念进一步判断。《金匮》谓甘麦大枣汤“亦补特性”，故方以甘麦大枣汤从中焦化生营血，以不竭卫气而归并营卫，并甘以缓急，濡养肝脉以止腹胁之痛。然毕竟顺利养血育阴之力不足，尤以本病乃“经漏崩淋”之后，故愈加当归、白芍养血滋阴。另外，又佐以茯神，本品甘、淡、平，有宁快慰神、清其虚热之意，对脉数、饮冷有用。

从上述所选三例，以及叶案中其他案例可知，叶氏善用甘麦大枣汤，且多时常加味使用。对心营暗耗的心悸或哭笑无常者，加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲；对心液耗而心烦不寐、恐忧畏俱者，加麦冬、白芍、龙骨；对胃津伤而口干渴饮者，加麦冬、白芍；对肝虚动风而抽搐痉厥者，加阿胶、白芍、生地黄、龙骨、牡蛎；对温病后期欲脱者，加东说念主参、龙骨；对产后阴气下泄、阳气外脱而神昏郁冒者，加桂枝、龙骨、牡蛎。另外，常以枣仁代替大枣，一防其过于甘壅，同期更增酸甘化阴、安神养营之力。

2 王旭高医案

(1)钱　肝苦急，急食甘以缓之。

生甘草一斤（研末），红枣一斤。

将枣煮烂去皮核，与甘草打和为丸。

每服三钱，沸水送下。

原注：此东说念主并无表证，又无内热，一日数十痉，服此二料即愈。

按：本例病东说念主“一日数十痉”，却无表证亦无内热，意味乃内伤虚证。《内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝”，其“掉”，即振掉而动摇不定，当包括痉病在内，故属于肝。王氏配丸方与服，由于此乃久发不啻之慢性疾病，故可镇静对待。此病或可属于西医学所谓“癔病”之类，多与心境殷切、焦虑干系。发痉，即筋脉拘急并有振摇之象。以甘味药缓其拘急殷切本属经旨，故用之有用。此乃甘麦大枣汤去小麦之方，然征之临床，如以全方，诸药不减，为汤剂服用，其效更佳。

(2)某　脉千里取之数，其阴内亏，其热在里，病延日久，劳损之候。证见咳唾白痰，脘腹时痛，痛则气满，得矢气则稍宽。病由肝郁而成。据云：咳已三年，初无身热，是其根又有痰饮也。经训治病必求其根，兹从痰饮气郁例治之。

半夏　茯苓　桂木　丹皮　白芍　香附　千里香　神曲　归身　甘草　冬术　陈皮　金橘饼

按：本案乃痰饮为病，故咳嗽白痰，已3年不愈。但脘腹时痛，痛则气满，得矢气则稍宽，证明“病由肝郁而成”，即气郁而津液运行受阻化生痰涎也。气郁久则生内热，热久又伤阴液，故脉千里取之数。方以香附、陈皮、千里香、神曲疏肝理气、解郁消食以治成饮之源，并加苓桂术甘汤、二陈汤顺利化痰健脾。病久而生内热，故用牡丹皮从营中清其内热。当归本有止咳逆之功，此处用之，以其病久痰阻气滞极易继发血瘀之候，故养血兼以活血，并引颈牡丹皮深入血分，更增化瘀之效。选用本案宗旨，其实是昭示王氏缓肝方的运用。方顶用甘草、白芍、金橘饼，已具备缓肝方的大部分药物。其中白芍、甘草合用，对“肝气甚”而气急呛咳者甚效。笔者即常于治肝咳方中佐用之。金橘饼本即有化痰而不伤阴之效，则此处应用亦恰到公正。可见，王氏此案处方实乃二陈汤、苓桂术甘汤、香苏饮、四物汤及王氏缓肝方合方的加减方。古东说念主制方选药，多选定合方化裁之法，学者对其处方加以分解，就能探明其宅心。

(3)咳嗽四年，也曾失血。今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳损根深，药难收效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安费力。

北沙参　麦冬　杏仁　川贝　玉竹　扁豆　生甘草　茯苓　橘饼　枇杷叶

再诊：咳嗽止而失血音哑，津液枯槁，劳损成矣。脉形细弱，精气两亏。《内经》于针药所不足者，调以甘药，《金匮》遵之，而用黄芪建中汤，急建其中气。俾得饮食增而津液旺，冀其精血渐充，复其真阴之不足，盖舍此别无良法也。

黄芪（秋石水炒）白芍（桂炒去桂）北沙参　生炙甘草　玉竹　麦冬　川贝　茯苓　橘饼

（选自《柳选四家医案》）

按：本病咳嗽还是4年，今已音哑，脉细而弱，再询其曾失血，证明非一般外感咳嗽，乃劳损大病。诸症皆示病位虽然在肺，但已气阴两亏。查其大便未溏，胃气尚可，故先以甘润养阴为主，首诊以沙参麦冬汤去桑叶、天花粉，益气养阴；加川贝、枇杷叶、杏仁化痰止咳；并加橘饼、生甘草和胃化痰。全方以清润甘凉为主，重在养阴止咳。药后二诊见其咳嗽虽止，但音哑依然，而失血之症又发，可见脉形细弱乃辨证要点。因其脉弱，证明气虚尤甚，而所谓“俾得饮食增而津液旺”一句，亦可佐证患者当有饮食减少、中气不足之候，虽然津液精气皆亏，但毕竟脾胃为气血生化之源，目前应以成就中气为当务之急。故二诊处方以黄芪建中汤为主化裁，毋庸桂、姜辛温之品及大枣甘壅之味，再配沙参、玉竹、麦冬清养肺阴，川贝、橘饼、茯苓化痰健脾和胃，较一诊处方更重在培土治本以生金，有可能获取较好疗效。此方亦有白芍、炙甘草、橘饼三味缓肝之品，意在柔肝养肝，以防木旺克土，妨碍健脾之大局。叶天士常曰“培土必当远木”，此之谓也。

3 程门雪医案

(1)胡某，女，63岁。

初诊：1969年11月5日。

腹痛喜按，心悸少寐，恶寒泛清，大便难。舌质淡，苔薄，脉虚细而弦。

治以兼顾。

生黄芪三钱，全当归二钱，川桂枝六分，大白芍三钱，炙甘草一钱，煅瓦楞四钱，淮小麦四钱，火麻仁三钱（研），煨姜一派，红枣四枚。

二诊：

诸症均已轻减。

治以原法。

原按：本例为气血两虚、心营不足、肝脾结怨之证。方以黄芪五物汤为主，姜、桂合归、芍，善良肝脾，可治腹痛；合黄芪则固表治恶寒；合甘麦大枣则温养心气，定悸释怀。

姜、桂和营卫，养胃气，与瓦楞配合，可治泛清；生姜煨后可减其辛散之性，但仍保持温中之功；与归、芍配合，善良肝脾，治虚寒之腹痛（痛而喜按）；与炙甘草、麻仁同用，成为炙甘草汤中补心气、振心阳、养心血的方法。

这里养心血用归、芍而未用地黄，因其黏滞之性，与泛清不宜，是选药应正式之处。当归、麻仁均可润血虚之便难。

黄芪五物汤、甘麦大枣汤、炙甘草汤三方，均出于《金匮要略》，程老撮合一处，法理相应，配伍得当，据他医复诊记录，病情已见好转。

按：本案实即归芪建中汤与甘麦大枣汤合方加减而成，与黄芪桂枝五物汤及炙甘草汤无涉也。尤其不成认为用了火麻仁就成了炙甘草汤。盖缺少生地黄一味剂量最重的主药，并缺东说念主参、阿胶、麦冬等多半要药，早已不成其为炙甘草汤了。所用火麻仁不外治其便难费力，就如同煅瓦楞治其泛清一样，是针对某一孤苦症状的佐药。本案腹痛喜按，恰为归芪建中汤所主治，因其泛清，死去饴糖。而心悸少寐，则宜甘麦大枣汤辅佐治之。盖归芪建中汤从中焦化不悦血，并缓急止痛，再加甘麦大枣汤甘以缓急，并补益心气，则心悸少寐可除。心特性血得养，即肝气亦可得以资助而疏泄功能归于常态，卫气输布正常，其恶寒之症自除。舌淡，苔薄乃气血虚之象。脉虚为气虚，脉细为血虚，血虚而肝气失养，则脉弦。上方均可兼顾，故用药有用。

(2)庄某，男，37岁。

初诊：1965年4月13日。

肝升太过，右降不足，浮夸不宁，头痛偏右，眩晕不清，筋脉拘攀，夜寐不安，大便艰，脉虚弦，苔薄腻。

甘麦大枣汤合百合地黄汤加味。

野百合五钱（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱，炒枣仁三钱，川贝母二钱，夜合花二钱，珍珠母五钱（先煎），红枣四枚。

五剂。

二诊：

前诊用百合地黄、甘麦大枣正当，尚合度，浮夸不寐、头偏痛、眩晕已瘥，筋脉拘攀依然还是。

仍守原法加剧。

野百合一两（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱半，炒枣仁三钱，左牡蛎五钱（先煎），珍珠母五钱（先煎），红枣四枚。

五剂。

原按：浮夸不宁、夜寐不安等精神朦胧之症，颇似《金匮》所谓“百合病”，是肺阴心营两虚之故，是以用百合补肺阴，地黄滋心营，再配合甘麦大枣汤养快慰神，介类药潜降，颇有用果。

本例用百合补肺以助其右降，又用珍珠母、牡蛎平肝以制其左升，相得益彰，而达到两脏的相对平衡。方中的贝母有两种作用，一是同夜合花配伍以解郁，二是清肺虚有热之痰，对养息精神浮夸，也起作用。

按：此案治“浮夸不宁”“夜寐不安”，上案治“心悸少寐”，症状相似。但此案浮夸不安为甚，为阴液亏空、虚热内生之象；上案少寐并兼心悸而腹痛喜按、恶寒，则为特性不足、营血亏空之虚寒之象。故此案重在清养，而上案则重在温养。由此可见，运用甘麦大枣汤养息多种疾病，应遵叶天士法，把柄证候性质不同采用不同方药给予加味。

另，此案病位在心、肝、肺，上案病位在心、肝、脾。病在心、肝则一，病在肺、脾则异。由此而致证候及其主症大不通常。病在肺，由头痛偏右可知，乃右降不足而致左升太过，故应佐金以平木。病在脾，由腹痛喜按可知，乃特性不升而致肝木失荣，故应培土以养木。其中脏腑气机升降之奥秘，读者应深念念而细研之。

4 笔者医案

(1)李某，女，50岁。石家庄铁路工程公司员工。2004年1月14日初诊。

患者头晕已半月，甚则吐逆苦水，并伴心烦失眠，入睡难且易醒，恶梦多。口中唾液特别多，时常上泛，一会儿就要咽一口。手心热甚，欲摸凉物，但特别凉的东西又不敢摸。虽咽干甚，却不欲饮水。每至凌晨3点必醒，醒来就要吃东西，否则即大汗出。脉浮弦滑数而少力。舌尖红，苔薄黄腻。

予化痰清热、益气养阴之法。

方以柴芩温胆汤合生脉饮加减：柴胡、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、菖蒲、远志各10克，党参12克，麦冬15克，炙甘草6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：1月21日。

上方服后头晕、心烦均减，已不作念恶梦了，仍作念乱梦，手心热亦减。现仍夜间睡不实，朝晨又不想起床。夜间醒后咽干，心烦，时常汗出，有时心慌，当心慌时觉咽中发甜，并在胸部膻中穴偏右处有难以诉说的“难堪”感，诉此处难堪感已近十年，发时必须将形体瑟缩成“一团”才能睡着，如伸伸开来就睡不着。有时白昼也一阵一阵脚伸懒腰，打欠伸，有时又无故血泪。口中唾液仍多，连接地向下吞咽。纳差、乏力，心境无故殷切。嘱其平卧，按其两腹直肌祸患，明锐而殷切、拘挛。脉浮弦少力。舌尖红，苔薄白腻。

宗王旭高缓肝方法。

炙甘草10克，白芍15克，陈皮10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：1月28日。

患者服后即能安寐，且诸症随之亦除。现仅晨醒后心中浮夸即出汗，况且只是颈部以上出汗。诉此症亦多年，非论冬夏均是如斯。仍有乏力、酸懒之感。

上方加紫石英10克。7剂。

四诊：2月4日。

患者诸症均除，后屡次追随其家东说念主来此看病，诉上述症状一直未发。

按：初诊从少阳痰热兼气阴两虚论治，虽怨家晕、吐逆、多梦、心烦有一定效果，但对其宿恙“脏躁”之病则无效。后从患者主诉中才得知此病已近十年，且主症十分昭彰，故以王氏甘麦大枣汤加味养息，仅7剂，诸症即除。后因其头汗出乃阳浮于上之象，予紫石英镇冲安神，而病皆病愈。由此可见临床抓主症的伏击性和优胜性。

(2)康某，男，37岁。石家庄市桥东区委干部。2007年9月20日初诊。

患者4个月以来吞咽一般食物正常，但每当喝啤酒及热汤时，咽部即有扎痛感。有时咽干，咽部并无异物感，为此一直就医服药，但并无效果。诉此病由一次喝热汤烫了嗓子以后引起。此后每饮啤酒及热汤心境就很殷切。脉、舌均正常。

予甘麦大枣汤原方。

炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：9月27日。

患者服药后虽饮啤酒及喝热汤咽部未觉扎痛，但吞咽时仍觉咽干。诉平时喝豆乳及菊花茶时可爱放糖。

上方加白芍10克。7剂。

三诊：10月4日。

诸症均除，停药。病未再发。

按：心境殷切、喜食甜物、两腹直肌殷切拘挛而按之祸患，是甘麦大枣汤证常见症状，而尤以常心境殷切为其主症。

(3)乔某，女，20岁。本校中医系学生。2002年6月15日初诊。

患者两个月以来月事淋沥不尽，医予归脾汤、六味地黄汤类加减养息无效。饭后胃脘发胀，走路久则足跟痛。腰酸，躺卧后觉舒心。脉细。舌瘦，尖红，中有裂纹，苔薄白。细询其既往病史，诉月事淋沥不尽时发时止已4年，少则一二旬日，多则二三月不啻。医予培补、止血药物可暂止，后又再发。诉本病由在家乡上高中一年齿时住校后引起。那时天不亮即起床出操，学习时刻很长，休息时刻很少，课业包袱重，心境十分殷切。考上大学以后，虽然休息时刻多些了，但心境殷切之感未除。遇事狂躁，必赶紧办好才能使心境顺心下来。于是按其腹直肌，居然殷切、明锐。

治以王旭高缓肝之法。

炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚，白芍10克，陈皮10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月22日。

患者服1剂后血即大减，3剂后还是干净，但因去有瞻念看室看书着凉，血又下。继服原方，现血又大减，仅在白带中夹有浅浅的血丝。诉平日常便秘，便干且色黑，3～4天1次大便。服此方后大便转软，日便1次，色已正常。触其腹直肌仍有殷切拘急明锐之象。

再以原方加白芍、当归、黄芪各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：6月29日。

未再出血，精神、膂力均较往日昭彰好转。心境殷切之感已除。

嘱其继服补中益气丸，每服1丸，日服2次，连服1个月。后知本病未再复发。

按：此例患者月事淋沥不尽并伴胃脘发胀，走路久足跟痛，腰酸而休息可减，确似脾肾两虚之证，但予归脾汤、六味地黄丸却不收效果，照实令东说念主费解。对此类疾病必须嗜好问诊，详备追询其发病原因，否则无从下手。当知其早在高一时即发此病，且与心境殷切关系密切，则主症泄露无遗，予王氏缓肝方很快调治。可见其脾、肾诸症并非主症，一朝肝气急甚得以排斥，其脾、肾诸症亦可随之病愈。“肝气甚”乃本病的中心规律。天然，为使肝气最终得营血之养，必须脾土欢跃，化源弥漫，故最终以补中益气丸收功。

(4)王某，女，60岁。住河北师范大学员工寝室。1991年10月4日初诊。

患者由其丈夫搀扶参预诊室，见其特别消瘦，行动无力。诉从1978年始，即患吞咽贫穷，西医经钡餐造影，诊为“贲门痉挛”（贲门失弛缓症），但经中西医多方养息亦无效果。诉虽然肚子饿得慌，但食物却咽不下去，当食物参预接近心口窝（即剑突下）时，即觉遏止，此时即发恶心，必吐出始安。近日因过节，家里来东说念主多，心里烦乱，病情更甚，已连气儿3天，逐日仅能进食1两，近两天连水也不下。虽不成进食，但胃中空乏，诉“抽抽得慌”。身高虽有1.6米，但体重不足30千克。平时心境不好，每当“乱心”时即病情发作，不悦、狂躁亦可发作，“有时家里什么事也莫得，却心里以为有多大的事似的”，总以为心境压抑和殷切。现仅能进食少许牛奶和米粥，喝水时却必用大杯盛水，大口吞咽，才能将水参预胃中。精神疲惫，谈话无力，诉“上气不接下气”。左腿觉吵杂不宁，条件他东说念主连接加以按压捏揉始舒。两手发凉。舌淡红，苔薄黄腻。脉细而软。

予甘麦大枣汤原方。

炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：10月11日。

诉服药1剂后，进食时遏止感即昭彰减轻，3剂后已能正常饮水，能多喝些稀粥了，日进食可增至2两。未再吐食。

原方7剂。

三诊：10月18日。

现进食已无遏止感，不错极少进食固体食物，如馒头和米饭了。心已不烦，底本总觉“心里悬着”，现这种殷切感也消散了。休眠转好，原常作念恶梦，现亦不作念梦了。

原方7剂。

四诊：10月25日。

现已不发怵了，心里安静了，底本“成天心悬着，像有事一样”的嗅觉完全消散，说谈笑笑了。一天能吃4两主食，原进食固态食物要用水送，现已毋庸水送了。满身已觉有劲，气已不短。但脉仍细弱。

予上方加六正人汤：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草各10克，小麦30克，大枣10枚。7剂。

五诊：11月1日。

患者进食还是正常，逐日可食主食6两。

仍予原方10剂。

六诊：11月11日。

患者一切正常，停药。后于1993年7月10日带他东说念主来此看病，诉此病一直未再复发，底本的精神压抑和殷切感也排斥了。

按：所谓“贲门痉挛”其实亦属筋脉肌肉拘急挛缩的“痉病”，以甘麦大枣汤缓急，则诸症随之而愈。由此可见经方之神奇。

（四）心得阐明

论甘麦大枣汤证的主症。

先说一个见笑。1995年笔者为某社会办学的中西医结合学院学生莳植《温病学》，课间一位同学问曰：“竭诚，听您授课非常看重经方，我能问您一个问题吗？”笔者请他发问，他说：“方剂竭诚在授课时说，张仲景的什么方子都好，唯一甘麦大枣汤无效。甘草，每个医师每个方子都用，它能有多大的养息作用？大枣，咱们常吃，它是食物，能治什么病？小麦，咱们每天都吃馒头，小麦要是能治病，就莫得'脏躁’病了。您说他说的话对吗？”笔者听了以后，感到骇怪，一时竟不知怎样回答才好。念念索一会儿以后，才给他们讲了上述案(4)王某的案例，证明甘麦大枣汤不仅有用，而且有时会获取不可念念议的奇效，并荧惑他们要信赖张仲景，学好经方。

对甘麦大枣汤的相识为什么如斯轻视？主要是对中医的基础表面领悟不深，尤其是对中药四气五味、升降浮千里、归经等表面不信赖、不学习、不应用。所信赖的是中药的所谓“药理研究”。莫得任何中药的“药理研究”能解释和证明甘麦大枣汤不错养息“脏躁”，因此就认为它无效。另外，就是不临床，只是本本先生，莫得见过他东说念主使用本方治病，我方也不临床，就势必导致以上怪论。

笔者认为，经方之是以难以实践应用，最主要的原因还在于《伤寒论》与《金匮要略》本人的颓势，就是张仲景并莫得把大部分方剂的主症昭彰地领导出来。他在上述两书中叙述的症状，常常并非主症，主症被隐秘起来了。就以甘麦大枣汤方证为例，如果按照条规中所说“脏躁”的症状应用，则门诊医师可能一年也遇不到几个这么的病东说念主。但是如果抛开条规的不竭，而是探讨其病机，并进而在临床中反复研究，把主症挖掘出来，则其安妥范围就会无限地扩张，不错应用于无数的疾病。

那么，甘麦大枣汤证的主症是什么呢？就是两个字，“殷切”。这个殷切，既不是焦急易怒，也不是悲不雅发愁，而是像案(4)病东说念主所述的那样，本来莫得什么事，却“心里以为有多大的事似的”。这种病东说念主多数是急特性，遇事千里不住气。如果有东说念主嘱托他作念什么事，他会坐窝去办，一会儿也不游荡，这就是“急迫”感，这就是要用甘麦大枣汤缓其急的主症。它体现了肝气甚急的证候实质。

笔者运用甘麦大枣汤养息了多半病东说念主，所获取的疗效也充分证明了收拢上述主症的正确性和必要性。有一男性患者张某，35岁，1998年6月4日来诊，诉一年前被别东说念主击打后脑，那时祸患难忍，后祸患减轻，出现头右侧昏蒙不舒，念念维粗笨，狂风暴雨，右耳发堵。本年春节后又发生左胁肋下筋肉发紧，尤其当心境殷切时发生，伴夜间休眠不实，时睡时醒，醒后再难入睡。予王旭高缓肝方原方，7剂后病减7～8成，头脑了了了，左胁肋下筋肉拘紧感亦除。但仍右耳发堵，继予上方加血府逐瘀汤并加石菖蒲、远志、半夏、茯苓而愈。有一女性患者翟某，54岁，为河北省莳植学院西席，1991年12月29日来诊。诉阵发汗出已两年，10分钟可自止，且只上半身出汗，多于狂躁、殷切时发生，朝晨、饭后及夜间睡不着觉时狂躁，汗必出。并觉心中悸动，有气从剑突下上冲于咽。当出汗时则不慨气，不出汗则必胸闷而慨气。脉现结象。予王氏缓肝方连服10剂，汗出次数实时刻均减，但手心常觉热，有时恶心，口中发黏。上方加百合、竹茹、茯苓。再服10剂，诸症病愈。本校中西医结合系有一学生刘某，男，20岁，1996年5月11日来诊，诉5年前西医诊其肛门有病，于是特别发怵，常常心境殷切时就打欠伸。忘记。自愿腹部左侧腹直肌有一条发硬，触其此处亦觉十分明锐，按压祸患不舒。遂以王氏缓肝方7剂，再诊诉殷切、忘记皆减，已不打欠伸，腹肌触之亦不太明锐了。但诉平日仍慨气，脐下仍觉胀满不舒，肛门有下坠感，坐久则此处觉热。有时心烦。上方加牡丹皮、山栀、泽泻、香附、浙贝母而愈。石家庄市东方病院员工郭某，男，22岁，2002年4月3日初诊。诉8～9岁时从车上摔下来，后又曾被其父打耳光而鼻出血，14岁时即发头晕。近两年来尤以午饭后头晕甚，心中烦热，且不成眠。朝晨最易不悦。敲击其右胠胁引剑突下痛甚。舌尖红甚，苔白腻。脉涩。予血府逐瘀汤两剂后，午饭后头晕昭彰减轻，心中已不热，能睡一会儿了。又诉平时想起有刺激的事就心慌、殷切。上方加甘麦大枣汤原方，7剂。服后心慌、殷切感完全排斥，只是晨起觉头蒙，遇冷风吹才觉舒心，上方加菊花。继服10剂而愈。

如斯等等，不胜胪列，此方真治病救东说念主之奇效良方也。

五　培土泄木

（一）原文

一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六正人汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。温中疏木也。黄玉楸习用此法。

（二）讲明

此治肝第五法。“肝气乘脾”，即木克土也，但却因脾土朽迈，肝木乘虚而克。其病“脘腹胀痛”，脘属胃，腹属脾，肝气不成正常疏泄，反而乘虚横逆克脾，导致肝脾之气不成从左而升，则腹胀且痛，继而胃气不成从右而降，则脘胀且痛也。黄玉楸即清代医家黄坤载，著有《黄氏医书十一种》，其全部表面均以气机升降学说为基础，尤其嗜好脾胃的升降，认为脾胃是全身气机升降的枢轴。本书此前在谈到东说念主体命运动的基本模式时还是援用了黄氏的不雅点：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”而且，对于脾升与胃降两者，他更嗜好特性之升，认为脾湿不运而特性不升才是枢轴不成运转的根蒂原因。因此，临床特别强调燥湿健脾，兼寒者还要温中散寒。如在《四圣心源·卷五》论“饱读胀根原”时说：“气之化水，由于肺胃；水之化气，由于肝脾。肺胃右降，则阴生，故清凉而化水，气不化水者，肺胃之不降也。肝脾左升，则阳生，故温煦而化气，水不化气者，肝脾之不升也。气不化水，则左陷于下而为气饱读；水不化气，则右逆于上而为水胀。而其根总因土湿而阳败，湿土不运则金木郁而升降窒故也。”《四圣心源·卷五》在论“腹痛根原”时说：“腹痛者，土湿而木贼之也。乙木升于己土，甲木降于戊土。肝脾左旋，胆胃右转，村炮回运而木气条达，故不痛也。水寒土湿，特性陷而胃气逆，肝胆郁遏，是以痛作。”王旭高在此段原文临了加一小注，“温中疏木也。黄玉楸习用此法”，从笔者所引上述黄氏论饱读胀及腹痛病之论，可知照实如斯。同期亦可知王旭高所拟六正人汤加吴茱萸、白芍药、木香一方以培土泄木，养息肝气乘脾的脘腹胀痛，其表面把柄亦源于此。由于肝气乘脾的根源并不在肝而在脾，在于脾虚不运而寒湿内阻，故以六正人汤健脾运脾以燥湿化湿，另加木香温中散寒、理气消胀以止痛，吴茱萸、白芍药温肝、柔肝，辛散与酸敛相结合，以规复肝气的正常疏泄，使之不再克制脾土。如斯从本养息，特性、肝气从左而升，则胃气天然从右而降，脘腹胀痛之症自除。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)江　晨起腹痛，食谷微满，是清浊之阻。按脉右虚左弦，不念念饮食，脾胃疲惫，都属虚象。古东说念主培土必先制木，仿以为法。

东说念主参　淡吴萸　淡干姜　炒白芍　茯苓

按：不念念饮食，食谷微满，病在胃；腹痛，病在脾。前者乃浊气不降，后者乃清气不升，且必因清气不升尔后浊气不降，故云“是清浊之阻”。按脉右虚，属脾胃朽迈而疲惫之象；左弦，则属肝木乘虚克土之象，故腹痛必发于晨起，以朝晨应于春，正肝气升发之时也。本证脉右虚乃识证之眼目，示病本乃在于脾胃之虚也。然木既已乘土，就不可置之不睬，此叶氏是以屡言“培土必先制木”也。方中东说念主参、淡干姜、茯苓健脾温中化湿，寓王旭高培土泄木法中六正人汤加木香之意，另有淡吴萸、炒白芍则与王氏法通常，此二味正为“制木”而设。

(2)某　通补阳明和厥阴。

东说念主参　茯苓　半夏　高良姜　吴萸　生白芍

按：此案未述症状只言治则，然以药测证亦可知之八九。此案与上案肝木乘虚克土则一，但此案乃胃浊不降为主，彼案乃脾清不升为主，此叶氏故主“通补阳明”之治也。阳明胃腑，以通为用，即使朽迈，亦不可呆补，故叶氏屡言“胃阳受伤，腑病以通补，与守中必致壅逆”。

盖通则胃浊可降，胃阳可复，否则吐逆、哕逆、脘痛诸症发作更甚，以致必不成进食矣。叶氏发明通补阳明之法，与其养胃阴之法具同等伏击意旨，交相照映，开后学无限诀要。方中东说念主参、茯苓、半夏、高良姜即属通补阳明之品，与王氏六正人汤加木香之法可彼此参照，以区别治胃与治脾之不同。至于吴萸、白芍之用，与前述“培土必先制木”无二，故曰“和厥阴”也。

2 王旭高医案

(1)某　脉双弦，有寒饮在胃也。脘痛呕酸，木克土也。得食则痛缓，病属中虚，当和中、泄木、祛寒，小建中汤加味主之。

白芍　桂枝　干姜　炙草　半夏　橘饼　川椒　党参　白术

按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉双弦者寒也，皆因大下后里虚。脉偏弦者饮也。”仲景以脉双弦与脉偏弦区别是寒还是饮，而此案“脉双弦”，王氏认为是“寒饮”，即既有寒又有饮，笔者认为王氏的相识是正确的。因此，仲景此句不妨如斯认识：脉偏弦诚然是饮，但脉双弦则可能是寒，也可能饮、寒同期并见。否则就逻辑欠亨了。试想，假如患者一个脉是弦，证明是饮，而又有寒，则双脉必皆弦，此时双弦与偏弦相重叠，就不成认为莫得饮邪了。伏击的依据还在于临床症状的全面磋议。此患者脘痛而得食可缓，确属中虚无疑，以药测证，应属中气虚寒，故脉双弦不错认识。而同期伴有呕酸，则一方面证明寒饮在胃，一方面证明木邪克土，迫胃气上逆，此时则脉必偏弦矣。可见，确属既脉双弦，又偏弦，最终还是脉双弦。此方虽云“小建中汤加味”，其实与王氏培土泄木方大同小异，参、术、草、半夏、干姜、橘饼，乃似六正人汤加木香也。桂枝、川椒、白芍则与吴萸、白芍有趣有趣通常。

(2)某　肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃，脘痛攻胁，吐逆酸水，脉细而弦。拟温中保暖，扶土抑木方法。

炮姜　川椒　吴萸　党参　桂枝　白芍　白术　茯苓　香附　砂仁

按：所谓“下焦水寒之气”乃厥阴凉浊与下焦水气兼夹之邪。厥阴之气夹寒浊水气循经上逆，攻冲于脾胃，则脘痛、吐逆酸水；攻冲于本经，则胁痛。然回首其病本，仍然在于中土虚寒不成镇制。厥阴有寒，经气不利，故脉细；厥阴上逆，故脉弦。治此仍当以扶助脾胃为主，故健脾温中兼以利水化饮，并佐温肝降逆及敛肝柔肝之品，双管都下，其病自愈。方中参、术、苓、炮姜、香附、砂仁乃王氏培土泄木法六正人汤加木香之意，川椒、吴萸、桂枝、白芍不错看作原方吴萸、白芍之扩展。

3 程门雪医案

黄某，男，26岁。

初诊：1958年7月7日。神疲肢倦，脘痛不舒，大便间行而溏，胃纳不香，泛泛欲恶，舌苔根腻前薄。脾虚则健运无权，胃虚则降浊失责。先拟归并脾胃。

炒潞党参一钱半，炒白术一钱半，云茯苓三钱，煨益智仁一钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，制半夏一钱半，煨木香五分，土炒白芍二钱，左金丸五分（吞），红枣三枚。四剂。

二诊：

归并脾胃，尚觉合度，诸恙较减。

再以原方出入。

炒潞党参二钱，炒白术一钱半，云茯苓三钱，炙甘草八分，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，焦白芍二钱，左金丸六分（吞），炒香谷芽四钱，红枣四枚。六剂。

三诊：

诸恙渐和。昨感暑邪，泛恶甚剧，胃纳不香，肢体疲惫。

转用芳醇宣化，暂治其标。

藿佩梗各一钱半，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，云茯苓三钱，春砂壳八分，白蔻壳八分，佛手花八分，左金丸七分（吞），采云曲一钱半，炒谷麦芽各三钱。四剂。

四诊：

泛恶已瘥，胃纳渐香，神疲劳力，小溲频多。

再拟标本同治。

北沙参三钱，藿佩梗各一钱半，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，左金丸五分（吞），佛手花八分，炒香枇杷叶三钱（去毛包煎），炒谷麦芽各三钱，茯菟丸三钱（包煎）。五剂。

原按：本例脾失健运，胃气不和，先以香砂六正人汤归并脾胃，左金丸治其泛恶。白芍与左金丸中之吴萸相等，止其脘痛；木香与左金丸中之川连相等，实其大便，傍边逢源，是程老常用的配合方法。

因苔腻有湿，甘能壅中，故初诊毋庸甘草。三诊时新感暑邪，转用芳醇宣化，急则治其标。《内经》说，“暑、湿、热三气合至而成暑”，暑伤无形之气，湿胜则困脾，热盛则耗气，本已气虚之东说念主，尤须以补气为治本之法，故接着就用沙参以益气养阴（前二诊原用党参补气，感受暑邪之后，干冷未清，因此退一步改用沙参），标本同治。

按：本案三四诊属感受暑令时邪，对此不予研讨。首诊神疲肢倦，大便间行而溏，病属脾虚；脘痛不舒，胃纳不香，泛泛欲恶，病属胃虚。此脾虚则升清无力，胃虚则降浊失责。虽曰“先拟归并脾胃”，未曾不兼以扼制肝木也。故除以六正人汤去甘草加大枣并愈加木香、砂壳、益智仁健脾和胃之外，并用左金丸（吴茱萸、黄连）合白芍为戊己丸法，其泄肝之力尤为纷乱。诸药谄谀，与王旭高培土泄木之方意完全一致，且愈加有劲。程氏此方特色在于左金丸用法。该丸以黄连为主，其苦寒降胃之力尤胜，故对泛泛欲恶、胃纳不香而脘痛不舒的胃浊不降尤有针对性。

4 笔者医案

(1)张某，女，17岁。石家庄市一中学生。2008年7月13日初诊。

患者为高中一年齿学生。诉13岁月事来潮，经期尚准，但经行第1天必腹痛且胀，痛甚于胀。经期腰酸，况且大腿根痛。经行大便不畅，矢气亦不畅。从上初中始，平时即怕冷，不成吃凉东西，经期小腹尤喜暖怕冷。饿时心中难堪，要赶紧吃，而且特别容易饿，但吃一丝就饱，饭量很小。全身乏力，上4楼即觉气短而似喘。夜梦多。末次月事6月23日，共经行6天。脉虚软，千里取有弦意。舌淡红，苔薄白腻。

予王旭高培土泄木方（党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、白芍各10克，吴茱萸、炙甘草各6克。下同）加当归、川芎、焦三仙各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：7月20日。

饿时难堪感减轻了，能多吃些饭了。夜梦亦少，全身怕冷及上楼气短之感均减。近日大便1～2天1次，仍不畅快。

上方加香附、薤白各10克。7剂。

三诊：7月27日。

7月23日经至，今已净，祸患已大减。往日经行小腹发憋胀，矢气不畅，现均消散。饿时难堪之感基本消散，饮食已正常。但行为久仍觉疲累，不肯行为。

上方再加党参、白芍各6克。7剂。

四诊：8月3日。

动后疲累感昭彰减轻，已无昭彰不适。

原方再服14剂，下次来月事后再诊。

五诊：8月23日。

诉昨天已来月事，腹痛及胀未发，饮食、二便、膂力均已规复正常。

后随访，知病未再发。

按：笔者永恒念念考并寻找王氏培土泄木方主症，通过多半临床病例，终于发现其主症是：饿时心中（即胃）空乏难堪，欲速食，但又不成多食，少食即饱，过一会儿又觉饿，饭量很小，饮食喜热恶凉。见此主症，无论任何疾病，均可予此方养息。本例乃痛经病，亦依此而调治，再一次证明抓主症的伏击性。中医疗效之不错重复者，全在于此。盖本证脾胃朽迈为本，故饥则必欲速食，但木横克土，脾胃之气升降受阻，则受纳无力，运化粗笨，又不成饱食。正因如斯食少，养分化源不足，故稍后又觉饿而难忍。其饮食喜暖而恶冷，以其中虚且寒也。脾胃虚寒并兼肝木克土而气血运行不畅，则痛经发矣。其经行腰酸则多在腰阳关处，与大腿根痛均属肝经气血运行不畅之象，故并现大便与矢气不畅。中气不足故膂力陈腐而上楼使劲则气短。脉虚软，乃脾胃气虚，千里取有弦意则属肝气疏泄失常之象。且肝为女子之先天，脾胃又为经血生化之起头，因此调经尤应嗜好爱护木土关系，使之规复相得益彰之正常状态。王氏此方恰具此功，故用后即效。

(2)王某，女，42岁。住石家庄市东五里村。1993年9月13日初诊。

患者由前年秋季即常发上腹部发胀。诉胃脘部位饥饿时祸患，但食后却觉胀满不舒，故不敢吃饱。特别怕食冷物。拍击其胃脘部有水声，此处有时并觉悸动不安。脉细软偏数，千里取有弦意。舌尖右侧有紫点，苔薄白滑腻。

予王旭高培土泄木方原方加当归、桂枝、神曲、麦芽各10克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：9月16日。

脘胀已大减，但诉饭后半小时仍有胀感，上昼10点即有饿感且胃痛，下昼4～5点又略有祸患。重按其中脘部及脐上有祸患。

上方加川芎10克。7剂。

三诊：9月23日。

脘胀、胃痛诸症均除。已能食饱，胃脘部振水音及悸动感消散。

原方继服10剂。自后诉，诸症均未复发。

按：此例亦具王氏培土泄木方主症，但因食后胀满昭彰，并胃脘部有振水音及心下悸，故首诊合苓桂术甘汤法，二诊重按其中脘及脐上有祸患，故加川芎，合上方当归以活血化瘀。可见，本证较王氏培土泄木方证又增水饮及瘀血，故加味治之。

(3)肖某，男，54岁。黑龙江省伊春市东说念主。1991年12月19日初诊。

前年5月31日因坏疽性胆囊炎在当地病院手术切除胆囊。手术前即每夜间2～3点必大便溏泻1～2次，于今已3～4年不愈，便前腹痛，便后稍减。白昼则大便溏泻3～4次，便前微痛，便后痛可止。此症手术后依然不减。常伴吐酸烧心，夜睡多梦。平时常发偏左头痛。脉左千里弦，右虚缓。舌暗红，苔薄白腻。

予王旭高培土泄木方原方加黄连3克，乌贼骨30克，砂仁6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：12月26日。

患者夜间已不大便，只是早饭前后各大便1次，偏软，不溏、不散。腹痛未发。已不烧心吐酸。未发头痛。

上方加炮姜10克。7剂。

三诊：1992年1月2日。

大便已完全正常，成形，日便1次。

嘱其原方继服15剂。后询之，知病未复发。

按：本例患者夜间2～3点必发腹痛而便溏，且平时即有烧心、吐酸，均属肝木乘虚克制脾土之象，以凌晨乃肝木升发之时也。此类疾病切不可误认为肾阳虚而用四神丸。予王氏培土泄木方加黄连，成戊己丸法，相宜苦、辛、酸泄肝治则，愈加乌贼骨制酸、砂仁温中散寒（后又加炮姜亦属此功能），则诸症均愈。

（四）心得阐明

论“吃、喝、拉、撒、睡”辨证。

笔者在临床中最嗜好脉诊与腹诊，主要是因为它们具有客不雅性，是不以病东说念主及医师个东说念主的意志为升沉的，能真实地反应疾病的实质。其次就是问诊，这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只可判断证候的病因、病位、病性，却很难完全了解由此而引起的整个症状。就以李时珍《濒湖脉学》言，“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”，难说念寸脉浮就势必头痛吗？势必眩晕吗？有风痰聚在胸，它的具体症状是什么？又如“寸数咽喉瑕瑜疮，吐红咳嗽肺生疡”，且不说不可能寸数而关尺不数，就算退一步说，对“寸数”有其他解释，那么触之“寸数”了，到底是“咽喉瑕瑜疮”还是“吐红咳嗽肺生疡”呢？听任猜想，还是等于没说。况且“寸数”也绝非只是出现上述这些症状。其实，仔细分析，李氏所描画的只不外是各式症状中的代表症状费力，其宗旨还是通过症状讲明病机。这与仲景《伤寒论》与《金匮要略》的脉象描画意旨是一致的。又如腹诊，《伤寒论》有一条最着名的腹诊讲明：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉漂流者，小陷胸汤主之。”“正在心下，按之则痛”，照实是小陷胸汤证，因为它体现了此证的实质。但是，从临床可见，有此主症者不错见于难以数计的疾病，每一种疾病又有许多症状，那么仅凭这一主症能判断出这些症状吗？昭彰不成。是以，最终还是要靠病东说念主主诉，也就是“问诊”。古代医家都曲直常嗜好病东说念主主诉的。最着名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气息章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”后东说念主称此为“十问歌”，此歌从一问至八问是问诊，九、十问还是是切诊、望诊及闻诊了。今东说念主将“十问歌”修改充实，从八问以后改为“九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩均可见，更兼片语告儿科，天花麻疹均占验”，这就十分完善了。但是，景岳的一至八问十分繁琐，不切实用，事实上也很少有医师一见病东说念主就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要，对一般杂病则既无必要，反而招来病东说念主的反感，以致被东说念主讥为只会“问病开方”的先生。笔者认为，问诊应问东说念主们在日常生活中渊博存在的、大约照实感受到的事物。这就是整个东说念主都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即休眠。用语虽较等闲，却能体现常东说念主与病东说念主的一切生活状态，由于是公共谈话，也便于庶民的认识。其名义是下里巴人，但内涵则丰富深刻。由此脱手征询，不错辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为幸免喧宾夺主，本书仅略加谈论，更多内容则待他书详加讲明。

一问“吃”，知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空乏，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。凡饿时空乏，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实搀杂之证。凡饿时空乏，少食觉舒，多食又觉胀满甚至祸患者，如同期脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不念念饮食，所谓“饭到口难往下咽”。凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾潮湿壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏空。凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。凡表证多不影响进食，但亦有觉从剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。凡饥饿时满身乏力，病情加剧者，多属虚证。凡虽知饥，但能对峙数小时而行为正常，则多属实证。

二问“喝”，渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃东说念主所共知，兹不复赘。这里只是补充说明，凡夜间与朝晨口干而欲饮者，多属阴虚。凡饮不明渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。

三问“拉”，何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？对于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加讲明。这里只是说明，不可将多日才1次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。凡便后腹部及全身快乐，无论大便性状如何，均属实证；便后全身愈加疲惫乏力甚至气短心悸，则属虚证。又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消散而大便反觉顺畅已净。是以然者，前者脾不虚而能违抗，后者脾已虚而无违抗之力也。

四问“撒”，尿次、尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常风景。如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病东说念主并可兼排尿时尿说念有灼热之感。等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。夜尿频而量亦多，则多属肾虚。饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白昼，不可仅从“消渴”病磋议，一朝通阳化水，病可自愈。又有常殷切而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。

五问“睡”，入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，作念乱梦还是发怵梦？失眠患者在日常门诊中极为常见，故问休眠现象很有必要。经治后失眠排斥，他症常随之好转。杂病中凡吃饭、休眠正常者，养息多易，反之则难。“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可收效。睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。

早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。休眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。休眠多乱梦纷繁，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。常因恶梦惊醒，则属心胆气虚。凡病，得正常休眠可昭彰减轻，多属虚证；如虽正常休眠但病情不减，或更满身千里困，醒来行为后反觉顺心者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。

六　泄肝和胃

（一）原文

一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃，即肝木乘土脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。

（二）讲明

此治肝第六法。上法培土泄木，治肝气乘脾之阴土不升；此法泄肝和胃，治肝气乘胃之阳土不降。两法乃对待而言。但上法脾虚为本，肝木乃乘虚而克，故以健脾为主，制木为辅，曰“培土泄木”，“培土”在前，“泄木”在后。此法肝旺为本，乃肝气过亢，胃虽不虚亦被肝木所乘克，故以“泄肝”为主，从而达到“和胃”的宗旨，曰“泄肝和胃”，“泄肝”在前，“和胃”在后也。从用语排列递次之严格细腻，足见作家表面功底之深厚以及治学之严谨。肝气横逆，过亢而上冲于胃，则迫胃气上逆。胃气以息息下行动顺，今胃气不降而滞阻于胃脘，欠亨则痛。胃气上逆而发呕逆，乃由肝气之所迫，肝“其味酸”，故呕逆之物必亦味酸。所拟方药，乃以左金丸或白蔻、金铃子为主，但前者治呕酸为佳，后者治脘痛尤胜。其中吴萸、白蔻辛散以疏肝，黄连、金铃子苦降以泄肝，共奏遂其肝用、泄其过亢之功。如斯则气逆脘痛呕酸可除。至于二陈汤中陈皮、半夏、茯苓乃为和胃化饮而设，不仅引胃气下行，并能治吐逆酸水。方中半夏合黄连或半夏合金铃子，亦具苦辛开泄之功；甘草为使，并能甘以缓急止痛。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)顾五一　脉弦，胃脘痹痛，子后净水泛溢，由少腹涌起，显是肝厥胃痛之症。

吴萸五分　川楝子一钱　延胡一钱　茯苓三钱　桂枝木五分　高良姜一钱

按：“胃脘痹痛”，痹者闭也，乃停滞欠亨之意，即胃脘部堵满祸患。子时以后赶巧肝旺，此时净水泛溢，并“由少腹涌起”，少腹属肝，由此处有气逆上冲之感，则确属肝经厥气夹寒饮上逆，阻胃气滞而不降，故云“肝厥胃痛”。其脉弦，更领导原发病位在肝。厥者逆也，治此当以平降肝气上逆、温化寒饮之邪为主，并温通胃阳、开痹止痛。方中吴萸合川楝子，进击开泄以平肝木，合茯苓、桂枝温化寒饮以降浊阴；另以高良姜温通胃阳，合延胡开痹止痛，则胃脘痹痛与子后泛溢净水之症均可一举断根。叶氏此案，讲明症因脉治、理法方药澄澈广宽，环环相扣，堪为后学之范例。从中不错悟出，叶氏方中茯苓、桂枝、高良姜，本即王氏方中二陈汤之意，其吴萸、川楝子、延胡本即王氏方中所原有。王氏领受叶氏的关系一目了然。

(2)某　肝厥犯胃入膈。

半夏　姜汁　杏仁　瓜蒌皮　金铃子　延胡　香豆豉　白蔻

按：此案与上案“肝厥犯胃”通常，但此案更言“入膈”则异。“入膈”者，从膈间上逆于胸膺也。以药测证，本证除有胃脘痛、泛吐清涎或酸水外，尚应有从剑突下祸患委屈，并由此处气逆上冲，延及胸膺部位亦发祸患委屈之症。胸膺为肺所主，此不仅肝气上逆迫胃气上逆，亦阻肺气之下落矣。故全方除以金铃子散泄肝止痛之外，并重在半夏、姜汁降胃气、化痰饮，香豆豉、白蔻携杏仁、瓜蒌皮宣降肺气，并以降为主。如斯则佐金以制木，肺气得降，不仅胃气随之而降，即上逆之肝气亦可得以平息。此叶氏“通肺气以治肝”之妙着。方中半夏、姜汁，即王氏方二陈汤之简化；金铃子、白蔻乃王氏方所原有，所多者不外是杏仁、蒌皮、香豉、延胡费力。杏仁、蒌皮、香豉其治在肺，延胡其治在肝，体现了叶氏治病重在调理肝肺气机的学术不雅点。此法被王孟英领受并常用，足见有伏击实用价值。

(3)高四四　咽阻，吞酸痞胀，食入吐逆。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。

吴萸　川连　川楝子　杏仁　茯苓　半夏　厚朴

按：“肝阳犯胃”应作肝气犯胃解。此处特别提作“肝阳”犯胃，乃因本证肝气已有化热之象，热为阳，示阳热之气上逆且甚也。热性急迫，迫胃气上逆，故食入即发吐逆。胃气失于和降，故胃脘痞胀。木气夹胃气升腾于上，故吞酸以至于咽阻，均属肝气上逆令津液随之上逆并凝合于咽之象。拟方共用川连、川楝子两味苦寒泄降之品，以示清肝降气为重，配吴萸为左金丸，兼佐辛散以遂肝用，从而平息吐逆。杏仁、茯苓、半夏、厚朴有半夏厚朴汤意，去苏叶、生姜之过于辛泄气越，加杏仁降肺气以平肝逆，则咽阻、吞酸、痞胀均可随肺胃之气顺降而得以断根。结合王氏方体会其方意，半夏、厚朴、茯苓即二陈汤意；吴萸、川连乃左金丸；川楝子、杏仁乃白蔻、金铃子之变方也。

2 王旭高医案

(1)马　心之积，名曰伏梁，得之忧念念而气结也。居于心下胃脘之间，其形竖直而长，痛发则吐逆酸水，兼挟肝气、痰饮为患也。拓荒心阳以化浊阴之凝结；兼平肝气而化胃中之痰饮。

桂枝　石菖蒲　延胡索　半夏　川连（吴萸炒）茯苓　川楝子　陈皮　蔻仁　郁金　瓦楞子

按：《难经·五十六难》曰：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上忠诚下，久不愈，令东说念主病烦心。”积乃血之积，为五脏所生，《难经·五十五难》并谓“积者，阴气也，其始发作有常处，其痛不离其部，凹凸有所终始，傍边有所穷处”，而本案所言“居于心下胃脘之间，其形竖直而长”则确与心之积伏梁相似。积乃癥坚有形之物，成因多与情志不遂干系，其邪多由气滞、湿阻、痰凝、血瘀兼夹，其兼寒、兼热、兼气血阴阳诸虚之不同，难以尽述，十分复杂。除包括一般腹部脏器炎症包块、肿大之外，如波及肿瘤，尤其是恶性肿瘤，则养息实属不易。古今医家治此病方法不胜胪列，然有用并可重复、不错根治者则三三两两。关键在于对其病因病机多属泛泛而论，鲜有刀刀见血者。可见，中医大约战胜此种恶疾，实在是任重而说念远，非从疾病实质上加以研究不可。本例患者胃脘痛，痛发即吐逆酸水，从而辨其夹痰饮、肝气为患天然正确，与前述叶天士诸案通常。唯提倡对伏梁应“拓荒心阳以化浊阴之凝结”是其独特处。拟方半夏、茯苓、陈皮与王氏泄肝和胃方所用二陈汤无异，吴萸炒黄连即左金丸意，蔻仁、川楝子本王氏方所固有。其不同者，即桂枝、石菖蒲之运用，乃“拓荒心阳以化浊阴之凝结”也。此外，既为癥积，故用郁金、延胡、瓦楞子活血化瘀、软坚止痛，并无新意。

(2)某　肝气与饮邪，谄谀为病。脘腹作痛，吐逆酸水。拟苦辛泄木、辛温蠲饮。

川连（吴萸炒）陈皮　木香　丁香　蔻仁　干姜　川楝子　延胡　香附　川椒

按：王氏泄肝和胃法主治“脘痛呕酸”，本案并兼腹痛，证明病位不仅在中，而且不才，不仅在胃，而且在脾。方中除陈皮、蔻仁所治偏上外，余如木香、丁香、香附、干姜、川椒均宣通温散于中下，故能治脘腹同期作痛。本病主因仍是肝邪上逆，故以吴萸炒川连及川楝子苦泄之，延胡并能行血止痛。本案既云“吐逆酸水”，且由“饮邪”作祟，仍以用二陈汤全方为妥。

3 程门雪医案

徐某，男，成年。

初诊：1949年2月15日。

形寒内热，脘中痛，呕恶，目热如火，头眩，口疮。枳实栀子豉汤治之。

炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，陈广皮一钱半，炒川楝子一钱半，左金丸五分（吞），煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，荷叶边一圈，野蔷薇八分。

二诊：

形寒、脘痛、目热如火均见轻减，呕恶、口疮、头眩还是。

再从前线出入。

炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，制半夏一钱半，左金丸五分（吞），川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，炒杭菊二钱，白蒺藜三钱，荷叶边一圈，佛手柑一钱半。

三诊：

脘痛痞闷不舒，呕恶稍和，口碎亦瘥，苔薄，脉弦。

再方泄肝和胃。

紫苏梗一钱半，焦白芍一钱半，左金丸五分（吞），制川朴五分，云茯苓三钱，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，娑罗子三钱，炒川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，千里香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半。

四诊：

前进泄肝和胃之剂，泛恶已止，脘中仍痛，又见背寒。

拟予前线出入，再加桂枝法和营温中。

桂枝三分炒白芍一钱半，制川朴八分，左金丸五分（吞），紫苏梗一钱半，荜澄茄一钱，娑罗子一钱半，炒川楝子一钱半，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳八分，千里香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半，炒谷麦芽各三钱。

五诊：

脘痛轻减，背寒未尽。

仍从原方出入治之。

桂枝三分炒白芍二钱，紫苏梗一钱半，左金丸五分（吞），荜澄茄一钱，娑罗子三钱，炒川楝子二钱，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，白蔻壳八分，千里香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半，炙刺猬皮一钱半，煅白螺狮壳四钱。

六诊：

前线合度，诸恙均瘥，惟夜眠不佳。

仍守容许佐以归脾法续进治之，以资爱护。

炒潞党参一钱半，桂枝五分炒白芍一钱半，炙甘草八分，淮小麦四钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，米炒麦冬二钱，当归身三钱，川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，红枣四枚。

原按：本例见目热、口疮等症，是为胃气不和，肝胆之火挟胃热高潮。先用枳实栀子豉汤、左金丸、栀子厚朴汤等清上宣中，并加入疏肝和胃法。二诊以后上焦热象渐撤，但脘痛未止，背寒又起，乃气机郁滞，营卫失调之故。改以疏肝和胃为主，加入桂枝汤。药后营卫得调，胃气得和，脘痛背寒等症渐趋向愈，以后再用归脾法爱护。

程老养息肝胃病，常用归脾之类以善后。他认为调补气血颇为伏击。养血不错柔肝，以减肝之横逆；补气可健脾胃，以御肝之克伐。

按：笔者节录此案是敬重其与王旭高泄肝和胃法最为干系的第三诊。但为保持全案前后的连贯性，亦对其他各诊稍作念剖析。

首诊患者目热如火、头眩、口疮昭彰由热蒸于上所致。但原发病位安在，则应探明。其“脘中痛、呕恶”，足以证明病位在胃，所言“形寒内热”之“内热”，就是胃热。但胃分上、中、下脘，那么本案应为何处胃热呢？从所用主方为枳实栀子豉汤分析，应为上脘之胃热，即热郁胸膈之证。笔者从多半临床病例体会到，凡栀子豉汤证，以拇指按其剑突下均可出现委屈或祸患，这是笔者运用栀子豉汤的主症之一。那么，此处之热从何而来呢？是外感引起还是内伤所作？以药测证，是由内伤所作，其一由食滞，其二则由肝经气火之上冲。因此方中除以山栀、豆豉宣泄郁热之外，并用枳实、陈皮、佛手柑、荷叶边、野蔷薇理气和胃、消食化积；川楝子、左金丸清泄肝热。方中另有赤苓、瓦楞之用，计算患者应有吐逆酸水之恙，故以之和胃化饮。或问：既然内热，因何形寒？豪放地说，是由热郁于内，阳气不成布达于外，外相肌腠失于温煦所致。如旁求博考，则《内经》早有昭示。《灵枢·营卫生会》曰，“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；而《灵枢·决气》则曰：“上焦拓荒，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”此外《难经·二十二难》亦曰，“气主煦之”，“煦”即熏蒸之意。可见《内经》《难经》不雅点一致。胃上口即上脘，乃上焦之“气”的出处，此处被热邪郁闭，气不得出，故外相肌腠失于温煦而恶寒。治此既不可温散，亦不可温养，只宜清宣泄降。清宣者，栀子豉汤也；泄降者，左金、川楝之辈也。且一朝热郁解、气机畅，脘痛诸症即可随之缓解。经此治法，二诊果见形寒、脘痛、目热三症得减，但呕恶、口疮、头眩还是，是以增半夏加强和胃止呕之力，更增炒杭菊、白蒺藜，加强清头明目之功。此诊已可看出王旭高泄肝和胃法的基本形象。方中已具陈皮、半夏、茯苓、左金丸及川楝子。至于三诊，则明确指出是“泄肝和胃”之法，已完全具备此法药物（其中春砂壳有代白蔻之意）。但方中裁去枳实栀子豉汤，而加苏梗、白芍、厚朴，则将清宣郁热为主渐变为化湿行滞为主，以其主方已为景岳解肝煎矣。此方由白芍、苏叶、半夏、陈皮、砂仁、厚朴、茯苓组成。秦伯未认为所谓“解肝”者，乃解肝之围，适用于土壅木郁的证候，使脾湿得除，肝气自畅。程氏此时以此方，昭彰认为脘痛痞闷不舒及呕恶乃脾湿不运所致。四诊见泛恶止而脘仍痛，更增背寒一症，故加桂枝炒白芍，乃桂枝汤归并营卫之法。五诊仍有背寒，且脘痛虽轻减却仍未除，方中又加用了炙刺猬皮、煅白螺狮壳，与此前荜澄茄、娑罗子、煅瓦楞共奏行气和胃、制酸止痛之功。六诊诸恙均瘥，仅夜眠不佳，虽云是“佐以归脾法续进之”，尚不如称作当归建中汤与甘麦大枣汤、生脉饮合方化裁更为贴切。本病最终脘痛呕酸其实并未病愈，由方中仍用川楝子、煅瓦楞、佛手柑可知。但毕竟大局已定，再予爱护可望收功。

原按称“加入疏肝和胃法”，与程氏容许不符。程氏称“再方泄肝和胃”，昭彰与王旭高原法一致，而“疏肝和胃”则与此大相径庭。盖“疏”者散也，偏于辛开升散，“泄”者降也，偏于苦泄清降。前者以王氏疏肝理气方及四逆散为主方，后者以左金丸、金铃子散为主方，应严格隔离，不可沾污。

4 笔者医案

(1)刘某，女，25岁。石家庄卷烟厂工东说念主。1992年5月5日初诊。

患者从春节后白昼即时发干呕。现月事已50天未至，经查未孕。此前月事亦常错后10天傍边。近1个月来每进食20分钟即吐逆酸水，如痰如涕，并搀杂食物。此时虽仍饥亦不成再食，并伴剑突下委屈。平时夜寐多梦、心烦。脉漂流数。舌尖红，苔白腻。

仿王氏泄肝和胃法。

陈皮、半夏、茯苓、黄连各10克，吴茱萸3克。1剂，水煎服。

二诊：5月6日。

昨晚服药第1煎后行将药全部吐出，未再服。今晨又服第2煎，即未再吐。半小时后进食3两，未发干呕，剑突下亦未觉委屈。

原方3剂继服。

三诊：5月9日。

上方服后干呕与吐逆均未再发，且于5月8日月事来潮，一切正常，现仍有月事。

嘱其原方继服7剂。

四诊：5月16日。

患者于5月12日经净，一切正常，干呕、吐逆之症亦未再发，心烦、梦多均昭彰减轻。

后予温胆汤爱护而愈。

按：本证乃痰气交阻于胃，并兼肝热上冲，以致干呕、吐逆酸水且致月事不调。予王旭高泄肝和胃法后不仅吐逆诸症得愈，即月事亦至。笔者曾以此法治闭经亦有用果。此因肝胃之气得降，肺气随之而降，则心气不错下达于胞宫，月事即可正常。

(2)王某，女，63岁。住石家庄市铁路第31寝室。2008年6月22日初诊。

患者两年前因贲门癌在省某病院手术养息。术后已化疗屡次。最近一次在5月1日。现尤以不知饥为苦，烧心，常吐逆黄热苦辣稀涎之物，有时又觉吐逆物发凉。现逐日仅能进食主食2两。肠鸣音大，诉有“咕噜”声，并觉腹内有虫子爬的嗅觉。腰痛，尤以右侧为甚。大便干，1～2天1次，便下勤恳且不净感昭彰。脉弦滑偏数，重按无力。舌暗红，苔白浊腻。

仿王旭高泄肝和胃法。

陈皮、半夏、茯苓、焦三仙、木瓜、川楝子、延胡、白蔻仁各10克，黄连3克，吴茱萸6克，炙甘草6克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月25日。

已知饥了。患者诉由手术后即出现不知饥，不想吃东西，服上方3剂后即已知饥，十分欢欣。腹中虫爬及肠鸣感均减，不烧心了。但已4天未大便。

上方加生大黄粉2克，以沸水泡后，饮其汤液，日2次分服。4剂。

三诊：6月29日。

饭量已昭彰加多，逐日能进食主食6两。右腰痛亦轻了。但毋庸大黄粉就不大便。昨晚吃两个桃，又有些烧心。

上方去大黄粉，加熟地黄、山萸肉、生山药各15克，泽泻、牡丹皮各10克。7剂。

四诊：7月6日。

患者食欲、进食均已正常，未再烧心，腰亦不痛，腹中虫爬感亦消散。但仍不想吃浓重。现两天1次大便，不干，无其他不适。

上方加茵陈15克，生麦芽15克。7剂。

五诊：7月13日。

已能进食少许肉类食物了，精神、膂力昭彰转好。

再予原方继服14剂。

六诊：7月27日。

患者一切正常，停药。

按：本案首诊用二陈汤加焦三仙、木瓜养息厌食症起头于叶天士法。此法在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》均有纪录，临床应用效果极佳，即叶氏所谓“培土必先远木”之意。常见1岁至10岁幼儿和小童，玩耍动作正常，而且也很活泼，但就是厌食，不觉饿，家长铁树开花劝其吃饭亦不欲食，因而发育缓慢，形体消瘦而形体矮小，服此方2～3剂后食欲即昭彰好转。10剂可规复正常。笔者将此方制成蜜丸，每丸重10克，早晚各服半丸至1丸，在本校门诊部多半应用于厌食症患儿，效果均佳。由此可见叶天士表面及教授的零散。

食管贲门癌与胃癌患者因手术中切除了较大部分的胃组织，其残胃消化才略昭彰放松，渊博出现食欲减退甚至没食欲的风景，予上述叶天士方法与王旭高泄肝和胃法或培土泄木法合用，常获细腻疗效。病情好转后，不错兼用补肾方法，既巩固了正常进食的疗效，又可驻防癌症的复发，可谓一举两得，前东说念主谓“久病必归于肾”，对此从肝、脾、胃、肾养息，正是标本兼治之理。

（四）心得阐明

论温通脾阳与温通胃阳。

《临证指南医案·卷三》有“脾胃”一节，历来颇受医家嗜好。华岫云在按语中说：“今不雅叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。不雅其立论云'纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和’，又云'太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜滋养也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾’，此种谈论，实超出千古。”对华氏此论，就连惯于抉剔的徐灵胎亦大加赞叹：“名言至论，深得《内经》之旨。此老必有传授，其学不尔未能如斯深造也！”笔者认为华氏此论诚然正确，而且被当代医家所学习应用，大有用验，但其最大虚伪则在于强调了叶氏养胃阴之法而淡漠了叶氏温通胃阳之法。从临床所见，此二法皆为叶氏治胃的创见，具有同等伏击的意旨。对于养胃阴之法，王旭高“培土宁风”法与“清金制木”法均有波及，容后研究。这里主要研究温通胃阳法，兼论温通脾阳法，以示两者的区别。

先从叶案谈起。

1.某　胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。

东说念主参　粳米　益智仁　茯苓　广皮　炒荷叶

2.钱二二　丁壮肌柔色黯，脉小濡涩，每食过不肯运化，食冷物脐上即痛。色脉参合病象，是胃阳不旺，浊阴易聚。医知腑阳宜通，自有用验。

良姜　草果　红豆蔻　厚朴　生香附　乌药

3.汪　舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷。脾阳式微，不成运布气机，非温通焉能宣达。

半夏　茯苓　广皮　干姜　厚朴　荜茇

4.周四十　脉象窒塞，能食少运，便溏。当温通脾阳。

生白术一钱半　茯苓三钱　益智仁一钱　淡附子一钱　干姜一钱　荜茇一钱

5.周四二　脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微，得之积劳，午后病甚，阳毋庸事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞者皆非。其通腑凡间佐用之。

东说念主参　半夏　茯苓　生益智　生姜汁　淡干姜

大便不爽，间用半硫丸。

按：此上五案，1、2案是温通胃阳；3、4案是温通脾阳；5案是脾阳与胃阳兼予温通，所谓“间佐用之”。

《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不成实；六腑者，传化物而不藏，故实而不成满也。”从根蒂上言，脏宜补，腑宜通。因此，叶氏5案云脾阳“温补极是”，但为什么又说“大凡脾阳宜动则运”呢？这是由于寒湿之邪阻滞，此处“宜动则运”，乃祛寒燥湿之谓，邪去而脾不受困，天然得运，故此亦称“运脾”之法。但毕竟用温中为主、温补为主，故以淡干姜伍以东说念主参。不雅3案亦用干姜，4案更干姜与白术、附子并用，其温补之意昭然。虽云“温通脾阳”，但轻视不离温补。再看1案，唯有东说念主参益气，并无干姜，亦无附子、白术，2案则全是通药，毫无补药矣。由此可见，对于寒湿之邪阻滞气机，虽均用芳醇行气、化浊温散之品，但温通脾阳者，则不离温补；温通胃阳者，则不予温补。若问脾阳不运与胃阳欠亨症状有何异同？则两者均可出现脘痹不食之症，且均畏食冷物，形寒怯冷。但脾阳不运者，必见特性之不升，故多兼腹满、便溏，此清阳之下陷也；胃阳欠亨者，必见胃气之不降，故多兼呕恶净水稀涎，甚则胸脘委屈窒塞难忍，此浊阴之上逆也。至于用药，既然无论脾阳与胃阳均当温通，故益智仁、高良姜、草果、荜茇、白蔻仁、陈皮、半夏、茯苓、丁香、吴萸等均可选用，胃阳欠亨而病在上脘以上者，亦可兼用瓜蒌薤白汤法，用瓜蒌、薤白、半夏、姜汁、桂枝、石菖蒲等。然而，胃阳欠亨者则不可用白术、干姜、附子之类。此等药乃温补脾阳，用后恐更脘滞欠亨也。预计王旭高《夜话录》，则王氏培土泄木法重在温通脾阳，故主方以四正人汤温补并加二陈汤、木香、吴萸温通；泄肝和胃法，则重在温通胃阳，故主方以二陈汤合吴茱萸或白蔻仁温通，但涓滴毋庸温补之品。唯有从表面上辨清此二法，临床应用才能豪厘不爽、如矢中的。

七　泄肝

（一）原文

一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥肉痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。

（二）讲明

此治肝第七法。此前在讲明“泄肝和胃”法所援用程门雪医案时曾说“原按称'加入疏肝和胃法’，与程氏容许不符”，从而趁机说明疏肝与泄肝的不同。不雅“疏肝理气”法，纯用辛散，而“泄肝和胃”法例并用苦降矣。此条“泄肝”法，除应用苦降外，更言“或再加白芍”，则又为酸敛。由此可见，虽然“泄肝”与“疏肝”均用辛散，但“泄肝”更增苦降与酸敛，则为伏击不同处。这就证明，酸苦并用以不竭、泄降，才是“泄肝”法区别于“疏肝”法的伏击特色。而且，酸苦并用是为泄其肝热之气上冲的，故临床常又称作“酸苦泄热”。肝热之气上冲，谓之“热厥”，厥者逆也，厥热之气上冲于心，故导致“肉痛”，此肉痛其实是方正剑突下胃脘部祸患。《灵枢·经脉》曰，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，肝气上冲，即可夹胃气上逆，冲激于剑突下胃脘部而导致此处祸患。由于是肝热之气上冲，故其“肉痛”必伴有一系列热象，如胃脘部当剑突下处尤觉灼热、嘈杂，或吐逆酸苦，或心烦不安，或逆气上冲夹酸苦口水沿食管直达于咽喉，或嗳气、呃逆、烧心频发而不啻。由于原发病位在肝，故焦急易怒、胁痛、口苦咽干诸症均可出现。此证乃肝气横逆，肝气过激，郁久化热上冲所致，亦属“肝气”病范围。因此辛散以疏肝在所必用，但此时肝热上冲已为主要致病身分，则苦泄酸敛就更为当务之急。王氏选用“泄肝”药物，除以左金丸中极少吴萸辛散疏肝外，主要重用金铃子、川连苦寒清泄降下之品。另有延胡与金铃子组成金铃子散，乃为行气活血止痛之用。如斯则肝之厥热之气得以降泄，“肉痛”之症天然消散。其“兼寒”者，言下焦肝经素有寒邪，两少腹可能出现拘挛祸患，畏寒喜暖，可加川椒、桂枝以温散之。但如热厥仍甚，所谓“寒热俱有”者，仍当纳入川连。为幸免椒、桂伤及肝阴，即可“再加白芍”，如斯则苦降、辛散、酸敛三法俱备，而成泄肝之主法。这里领导：临床当把柄或寒或热的进度不同，选用或多或少的温热或寒凉药物，以获取针对相应个体差异的最好养息效果。此源于《伤寒论》乌梅丸法，叶天士随症变化，用之最为纯熟，读者宜深研之。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)郭　脉弦，心中热，欲呕，不念念食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口。阳明条理不宣，形体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛。

川连　桂枝木　生牡蛎　乌梅　生白芍　川楝子

按：本案少佐微辛，而以酸苦泄热为主，确属泄肝主法。对此案徐灵胎赞曰：“此方用苦辛酸法最合经旨。”所谓经旨，即《素问·至真要大论》所言“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”。脉弦而心中热，即王氏所谓“肝气上冲于心”之“热厥”之象。以其肝热之气上冲而乘胃，故云“厥阴肝阳顺乘胃口”，此“阳”乃“热”之意，导致胃气上逆，故“欲呕”且“不念念食”；胃气不降，阳明腑气不利，故“大便不爽”。木乘于土，不仅阳明腑气不利，即阳明经脉、络脉亦不宣畅。阳明主身之肌肉，今被肝木所乘，肝为风脏，发病则动摇拘挛，肝热而肝阴被伤，不仅筋膜失养，而且影响肌肉抽掣祸患，故云“形体掣痛”。治法“两和其阳”，即和其肝阳与胃阳。但毕竟以和其肝阳，即少佐辛散以疏肝，而以酸苦泄热之泄肝为主。方中仅以桂枝木辛散疏肝，却重用乌梅、生白芍与川连、川楝子酸苦泄热等于。另以咸平微寒的生牡蛎敛阴潜阳，借以平息窜犯阳明条理之风阳，助生白芍、川楝子以止形体之掣痛；《别录》谓其并能治“肉痛气结”及“心胁下痞热”，用于本病可谓一举两得，足见叶氏选药之精念念妙想。

(2)芮　前议肝病入胃，凹凸格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客，但日新月异，久痛寒必化热，故六气都从火葬。河间特补病机一十九条亦然。念念初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血，须分晰辨明，投剂自可中计。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。“厥阴篇”云：气上撞心，饥不成食、欲呕、口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受剋为虚，仲景谓制木必先安土，恐防久剋难复。议用安胃一法。

川连　川楝子　川椒　生白芍　乌梅　淡姜渣　归须　橘红

按：本案大部天职容均在讲明病因、病机，借以阐明医者的学术念念想。因此，学习此类医案首要的是索要出症状。从“肝病入胃，凹凸格拒”及“诸痛”分析，患者昭彰以胃脘痞塞祸患为主要症状，此外，就是援用“厥阴篇”的那些症状：气上撞心、饥不成食、欲呕、口吐涎沫等。而既言“寒必化热”，则亦应具有上案之“心中热”之症。正因如斯，所用主药完全通常，即酸苦泄热的乌梅、生白芍、川连、川楝子。只是由于患者有“日新月异”的久寒，因此选用川椒、淡姜渣，此与王旭高所谓兼寒“加椒、桂”之意一致。以其久痛由气及血，由经入络，故更佐行气活血之橘红、归须。所谓“制木必先安土”，乃仲景乌梅丸中如东说念主参之类甘味药，本案此时并未领受，可见乃是预言后续治法。此后居然以归芍异功方法化裁收功，因已不属研究范围，故从略。

本案其后作家有一番研究，对认识酸苦泄热之法有一定匡助，兹附录于下：

“《内经》以攻病剋制曰胜方，补虚益体，须气息相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃。但胃属腑阳，凡六腑以通为补。黄连味苦能降，戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气息之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通。芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛。当归血中气药，辛温高潮，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳不悦，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。”

从上述“今胃被肝乘，法当补胃。但胃属腑阳，凡六腑以通为补”之语可知本案此前卫不宜用补，而且方中亦未用补药。或谓“制木必先安土”指领受助胃腑通降之黄连、白芍等品，此从广义而言，亦通。

这里必须说明，叶案中既有“制木必先安土”，又有“培土必先制木”之语，临床当把柄虚实缓急的不同而天真运用。

(3)王四三　胃脘痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不成下咽。行动冷，肌肤麻痹，捶背脊病势略缓。此属肝厥犯胃。

启齿吴萸　金铃子　炒延胡　生香附　高良姜　南山楂

按：既言“胃脘痛”并“高突而坚”，此乃胃脘部的癥积重症，很可能是胃癌，因此才出现“呕清涎血沫，滴水不成下咽”之恶候。其“行动冷，肌肤麻痹”乃气、血、阴、阳均已大虚之象。因其胃脘彻背而痛，故捶其背脊痛可稍缓，无非升沉其痛感费力。本病养息非易，叶氏以为“肝厥犯胃”，以金铃子散降逆止痛、行气活血，另以吴萸、良姜温通胃阳，香附、山楂调气和血，于理尚通，亦能缓解病情，但预后不良乃势所势必。此案因寒象昭彰，故相宜王旭高泄肝法“兼寒，去川连”之旨，其加用生香附、高良姜，亦与“加椒、桂”之法邻近，故采录之。此治标之法，不得已而暂为之。至于根治之法，尚须进一步探讨。

2 王旭高医案

(1)某　肝胃气痛，痛久则气血瘀凝。也曾吐血，是阳明胃络之血，因郁热蒸迫而上也。血止之后，痛势仍作，每发于午后。诊脉小紧数，舌红无苔。乃血去阴伤，而气分之郁热，仍阻于肝胃之络，而不成透达。宜理气疏郁，取辛通而不耗液者为当。

川楝子　延胡　郁金　香附　茯苓　陈皮　旋覆花　山栀（姜汁炒）白螺蛳壳　左金丸

按：所谓“肝胃气痛”，即肝气横逆犯胃，使胃气壅而不降的胃脘痛。“也曾吐血”，乃由郁热之蒸迫，此与王氏所谓“肝气上冲于心，热厥肉痛”一致。血止之后，痛势仍作，况且“每发于午后”，则一因阴伤，一因血瘀。“脉小紧数”，小紧有细涩之象，数则为热象，并为郁热在里、阴液已伤、瘀血内阻之征。“舌红无苔”，更为内热阴伤之象。但此时王氏并未急遽给予养阴，而是着眼于“理气疏郁”，正式药取辛通而不耗液者。盖气热得疏得泄，血瘀阴伤诸症均可随之缓解也。有鉴于此，王氏选定泄肝法与疏肝理气法及疏肝通络法三法。泄肝以川楝子、延胡、左金丸并合姜汁炒山栀清泄郁热；疏肝理气法以香附、郁金、陈皮合白螺蛳壳化痰散结止痛；疏肝通络法以旋覆花、郁金合延胡化瘀止痛。综不雅王氏《环溪草堂医案》，用正当合方处极多，读者于此等处恰应深入学习与研究。

(2)某　肝气与饮邪谄谀为病，脘腹作痛，吐逆酸水，拟苦辛泄木、辛温蠲饮。

川连（吴萸炒）陈皮　木香　丁香　蔻仁　干姜　川楝子　延胡　香附　川椒

按：本案不仅脘痛，而且腹痛。以药测症，川连以吴萸炒，乃左金丸意，合川楝子、延胡恰为王氏泄肝法主药，可见应具“热厥肉痛”主症，即肝气上逆，冲于剑突下胃脘部，伴灼热、祸患、烧心、吐酸水。以其吐酸水，证明兼饮邪作祟，故云“肝气与饮邪谄谀为病”。但针对并见之腹痛，而以陈皮、木香、丁香、蔻仁、干姜、香附、川椒辛香理气、温中散寒之类养息，则证明此乃由肝气横逆克脾，并兼脾凉气滞所致。此等药物即属“兼寒……加椒、桂”之意。以其“寒热俱有”，故“仍入川连”。因此，所拟“苦辛泄木、辛温蠲饮”之法恰为此证所宜。可见本案与上案不同处即在于：本案病关胃、脾，偏寒者多；上案病对于胃，偏热者甚。然原发病位皆在于肝，故均以泄肝法为主施治。

3 程门雪医案

(1)张某，女，43岁。

初诊：1969年11月5日。

胃痛嘈热，吐逆酸水，畏寒无力，脉濡细，舌淡苔薄。

宗仲景法治之。

姜川连三分，淡干姜五分，姜半夏三钱，炙乌梅三分，花椒炭八分，煅瓦楞四钱，煅代赭石四钱，川桂枝八分，炒白芍二钱，娑罗子三钱。

二诊：

胃痛、泛酸、畏寒均见轻减。

原方不必更动，续进以治。

原按：本例以乌梅丸为主，苦辛酸同用，寒温并投，配半夏、赭石等和胃降逆，瓦楞、娑罗、白芍等制酸理气止痛。程老认为，乌梅丸除有驱蛔杀虫的主邀功用外，尚可把柄寒热的偏胜，以此方加减，养息肝胃胆经寒热搀杂、脘腹胀痛或感灼热、呕恶酸冷净水等症状，每能收效。

按：“胃痛嘈热”即胃脘痛伴有嘈杂、灼热之感，本病多由“肝气上冲于心”所致，应属“热厥肉痛”之类。《伤寒论·厥阴篇》有“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不啻”之论，其中从“消渴”至“饥”，均为上热之象，乃由肝气化热上冲于心下所致。本案之“胃痛”“热”即“心中疼热”之象；“嘈”，其实是心中嘈杂似饥，即“饥”之象。肝热气冲于上则迫胃气上逆，如胃中有痰饮，即可出现“吐逆酸水”。厥阴病的病机就是上热下寒，上热是标，下寒是本。厥阴本病由少阴虚寒证阳衰阴亦不足发展而来，是以出现“不欲食，食则吐蛔，下之利不啻”之症。但程氏此案则与此无关，其下寒乃肝脾之虚寒，故“畏寒无力”而“脉濡细”。病涉肝、脾、胃二脏一腑。上热治其肝胃，故以姜川连、炙乌梅、炒白芍酸苦泄热；下寒治其肝脾，故以淡干姜、花椒炭、川桂枝辛散温补。以其夹有饮邪而吐逆酸水，故以姜半夏、煅代赭石、煅瓦楞、娑罗子理气降逆、化饮制酸。总之无论凹凸，均以治肝为主，故施予苦、辛、酸治肝主法。方中姜川连与淡干姜为伍，即王氏泄肝法中“吴萸、川连”之意。以其下寒为甚，故毋庸川楝子，乃与“去川连”意同，况且居然加多了“椒、桂”。至于炙乌梅、炒白芍之用，即“或再加白芍”者。程氏此案治法与王氏泄肝法均源于乌梅丸法，应当彼此印证，开拓念念路。

(2)周某，男，成年。

初诊：1954年3月30日。

背恶寒，胸中觉冷，胃脘不舒，泛吐净水。脉弦，苔白薄。

感受外寒，胃阳不运，通降失常。姑以和胃通阳为治。

川桂枝五分，焦白芍一钱半，紫苏梗一钱半，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，左金丸五分（吞），荜澄茄一钱，煅瓦楞四钱，炒川楝子一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，焦六曲三钱。

二诊：背寒已除，胸冷亦减，脘痞及泛吐净水十去六七。

前法有用，仍当和胃通阳。

川桂枝七分，焦白芍一钱半，紫苏梗二钱，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，荜澄茄一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，炒川楝子二钱，煨姜一派。

原按：本案病因属于寒束于外而中阳失展，治以温通中阳为主。以桂枝、川朴、苏梗、半夏、荜澄茄、吴萸等为正治法，而性味苦寒之黄连则为反佐法。又因胸阳不展而胸背清凉，胃阳不运则寒痰上逆，胃失降和则泛吐净水，程老用桂枝汤、二陈汤、左金、泻心等法，参以舒肝理气、和胃化痰之品，配合简明可取。

按：本案方药不错看作王旭高泄肝法与桂枝汤、半夏厚朴汤及景岳解肝煎合方化裁。从“感受外寒，胃阳不运”看，本案病本在胃而不在肝，只是胃脘不舒、泛吐净水与肝经厥气上逆干系。叶天士谓“培土必先制木”，故亦佐以左金丸、炒川楝子，以清泄木郁气逆之乘克。本案与王氏泄肝法所主证候有标本的不同。本案胃为本，肝为标；王氏法肝为本，胃为标，故用药主辅轻重天然不同。但均参用泄肝方药，故亦一并节录，以供参考。

4 笔者医案

白某，女，63岁。住石家庄市北度村。1997年4月17日初诊。

患者因饭后吐逆已3天而来就诊。诉自年少时期即常患胃病，每发先干呕，后即吐逆难止。此症多发于饭后，发时自愿有一股气从脐腹部上冲于胃，必将饭全部呕出，甚至呕苦味胆汁，此时即伴有大便泻下，于是吐逆始止。此病每年不定时发作可达4～5次，甚至10次以上，以春季发作为甚。1982年秋季当48岁时顷刻间绝经，于今15年来身上很少出汗，即使夏天也不出汗。诉下肢不定处有时出现1～2块紫癜，约一角钱硬币大小，按之有轻痛，过10天傍边可天然消散（当地东说念主称此为“鬼拧青”）。现满身不定处有针刺样感和蚁行感。冬日兄弟发凉，但夏令却兄弟烦热。按其脐上水分穴处悸动且祸患昭彰。脉弦细而涩。舌淡红苔薄白。

予自拟化瘀灵加炮山甲10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：4月24日。

患者服药两剂后，干呕与吐逆均未再发生。服药5剂后，全身即可出汗了。身上不定处刺痛感及蚁行感减而未除。

再予原方7剂。

三诊：5月1日。

身上刺痛感及蚁行感还是消散。但从前天起又发干呕、吐逆。昨天晚饭后吐逆尤甚，以致兄弟发凉。发时脐腹两侧有气直冲于胃脘，以致吐逆不啻。仔细征询病情，知其平时常咽干、口苦，性情焦急，而脐以下少腹部又怕冷，用手触之亦觉凉。脉仍弦细，并呈紧象。

宗王氏泄肝法。

乌梅15克，川楝子10克，延胡10克，小茴香10克，川椒6克，半夏10克，丁香6克，吴茱萸6克，黄连3克，黄芩6克，白芍10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

四诊：5月8日。

患者服上方1剂后吐逆即未再发，口亦不苦了。但目前全身怕冷昭彰，兄弟仍凉。

上方去黄芩、半夏，加制附片、炙甘草各10克。7剂。

五诊：5月15日。

患者诸症均除，精神、饮食、二便均正常。

嘱其原方再服7剂停药。半年后陪伴他东说念主来治病，诉上方服后病未再发。

按：本案患者其实患有两种不同的疾病。其绝经后顷刻间身不出汗，往往出紫癜及满身不定处刺痛和蚁行感乃瘀血所致，故脐上水分穴压痛昭彰。首诊予化瘀灵、炮山甲活血通络，瘀血诸症收效，至三诊还是排斥，但吐逆之症却又复发，证明导致吐逆的病因未除。细询病情，方知乃肝气上冲于胃，况且透露上热下寒之象，遂仿王氏泄肝法意拟方而见大效。四诊全身怕冷昭彰，乃病久肾阳亦衰，终以原方去芩、夏加附子、甘草而收全功。

（四）心得阐明

乌梅丸证的主症是什么？

多数医家认为《伤寒论·厥阴篇》的提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不啻”可用乌梅丸养息。笔者认为是正确的，因为它照实体现了不才焦虚寒且阴亦不足基础上所出现的上热下寒病机。但是，问题的关键在于，临床上上述症状却是十分荒漠的，如果以上述症状为必见的主症，则乌梅丸的应用范围势必十分窄小。有东说念主说不错把柄病机来应用，但病机也要落实到症状上，是以，最终还是要探索其主症。笔者从多半临床病例体会到，其主症有三：①口苦咽干而下腹部、下肢畏冷；②饮食欲冷，但食后不舒；③脉浮弦按之无力或细弱无力。①②两症体现了上热下寒，③症体现了下焦本虚。其中尤其不可淡漠脉象。因为前两症在多种上热下寒证中均可出现，并非乌梅丸证所特有，唯有见此脉象，才证明以上两症为乌梅丸证。

病案例如：

1.武某，男，39岁。石家庄市工商局干部。1997年11月2日初诊。

患者近两年来时发口腔溃疡，现下唇及左颊黏膜各有一块溃疡面，有祸患感。平时口苦、咽干，晨起尤甚。诉大便逐日1次，但稀黏，便后有不净感已15年。有时烧心、欲食冷物，但每食冷及浓重和饮酒后，大便每天即可增至3～4次，并伴腹痛，脐周不舒。下腹部及膝以下畏冷喜暖。冬日兄弟冷，虽多穿衣服亦然。脉细弱无力。舌淡润苔薄白。

予乌梅丸原方加味。

乌梅20克，黄柏6克，川椒6克，制附片10克（先煎），黄连6克，当归10克，细辛3克，桂枝6克，党参10克，干姜6克，薤白10克，槟榔10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月9日。

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服上方两剂后口腔溃疡即愈。大便仅有两天正常，现仍稀、黏、不净。诉自按右下腹部有祸患感。

上方加炮山甲6克，酒大黄3克，牡丹皮10克。7剂。

三诊：11月16日。

自按右下腹已不觉祸患，大便仍稍稀软，但黏与不净感已除。

上方加干姜4克，桂枝4克。7剂。

四诊：11月23日。

诸症均除，大便已转正常。口腔溃疡未发。

嘱其原方续服10剂后停药。半年后随访，知诸症均未复发。

2.安某，女，64岁。住石家庄市友谊北大街。1998年11月5日初诊。

患者于5月10日吃黄瓜以后导致水泻，逐日达5～6次。去某厂病院养息20天无效，又去省级某病院养息半月，虽化验正常，但便泻依然。最终诊为“慢性结肠炎”。出院后又去厂病院灌肠养息，大便转为逐日2～3次，仍肠鸣便稀。近一月来去市某中病院养息，大便转为逐日1～2次，呈黏冻样，便后有不净感。患者诉大便不正常由来已久。早在30年前即曾连气儿两年逐日大便2～3次，稀、黏、不净。询其便时及便后肛门不觉热，并畏食冷物。平时口苦、咽干，晨醒后咽干尤甚。每天凌晨3～4点必脐腹祸患，随之大便一次而祸患缓解。平时脐周及肛门处均怕冷，尤其怕坐冷处。诊其脉浮弦无力。舌阴晦苔白腻。

予乌梅丸养息。

黄连4克，黄柏6克，川椒6克，制附片6克，乌梅20克，党参10克，当归10克，细辛3克，桂枝6克，干姜6克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月8日。

药后大便即转正常，逐日1次，呈黄色软便，无不净感。夜间腹痛便泻之症未发。口苦、咽干均除。

嘱其续服10剂而愈。

八　抑肝

（一）原文

一法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

（二）讲明

此治肝第八法。《夜话录》开宗明义即指出，虽然肝病有肝气、肝风、怒气的不同称呼，但均能“侮脾”“乘胃”“冲心”“犯肺”。此前“培土泄木”法，治肝气“侮脾”；“泄肝和胃”法，治肝气“乘胃”；“泄肝”法，治肝气“冲心”；此“抑肝”法，则治肝气“犯肺”。前已屡次声名，所谓“肝气”病即肝气横逆所导致的疾病。其主要特色是肝气疏泄太过，冲激于东说念主体的某一部位，即某一脏腑组织器官，对其形成伤害。治法不宜封堵，而应疏散，使肝气得以平衡和缓地疏泄于全身各处，则集合一处的冲击力随之放松而规复正常。因此，总的养息原则称作“疏肝理气”。前述“培土泄木”“泄肝和胃”“泄肝”三法，无一毋庸吴茱萸，其意即在于此，此外，吴茱萸还有另一特色，就是既升散又下落，最相宜肝脏疏泄于四方的生理功能，因此，本法“抑肝”，亦要用“吴萸汁”。对此，清末医家周岩在《本草念念辨录》中说，“其性苦过于辛，降多而升少，肝主疏泄，肝平则气自下”；并以左金丸为例进一步讲明曰：“抑有用之为反佐者，古方左金丸治肝脏火实左胁作痛，似非吴茱萸热药所宜，顾其方黄连多于吴茱萸五倍，肝实非吴茱萸不泄，连多茱少，则不至助热，且足以解郁滞之热。肝脾两获其益，故腹痛用之，亦每有神验。”由此可见，本法“抑肝”以吴茱萸汁炒桑皮，昭彰吴萸的用量很小，而桑皮的用量则大，此与左金丸萸少而连多之意通常。如斯用法，一方面取吴萸之辛助肝气疏泄于四方，一方面取吴萸之苦平降肝气于下，使其不成上冲犯肺，反而能匡助桑皮降肺气以平喘。《本草衍义》曰，“吴茱萸下气最速”；《本草便读》亦曰，“吴茱萸……本为肝之主药……其性下气最速，极能宣散郁结”，诸家不雅点完全一致，可见均从临床实践中验证得来，信而有征。抑肝法所治“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”，其“猝得”“暴”均示其病来得顷刻间而剧烈，征之临床，多因震怒而引起。怒则肝气逆于上，起先冲激自身经脉，气血运行受阻，故“猝得胁痛”；《灵枢·经脉》并曰，“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，于是复上冲于肺，使肺气下落之路顷刻间受阻，肺气不降反而被肝气逼迫而上逆，则“暴上气而喘”。对此，天然应肝肺同治。王氏抑肝法中除用“吴萸汁”外，并用苏梗、橘红，皆属疏肝治本之意，此二味可看作王氏“疏肝理气”法中“苏梗、青皮、橘叶之属”，而桑皮、杏仁则专降肺气，《素问·脏气法时论》曰，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，则此二味堪当此任。而且张元素《医学启源》中并载有“橘杏丸”一方，由橘皮、杏仁等分研末蜜丸而成，“治气闭，老东说念主、朽迈东说念主皆可服”，可见王氏此法用药实有所本。《内经》曰，“傍边者，阴阳之说念路也”，肝气从左而升，肺气从右而降，本为生理之常态，但征之临床，却多见左升太过而右降不足。对此类疾病，叶天士、王孟英多有讲明。王旭高亦于本法特别领导，可见照实值得嗜好。实践证明，深入认识并正确运用此法，对多种疑难疾病的养息均可获取出东说念主意料的细腻效果。

（三）医案印证

1 叶天士医案

[插图]

(1)此厥证也。缘情感失旷，肝胆茂密，阳气直上无制。夫肝脉贯膈入胃，循绕咽喉，今病发由脘至咽，行动逆冷，所云高潮之气，自肝而出，中夹相火，其病为甚。法以苦降、辛宣、酸泄之治。使阳辞谢平之后，赓续峻补阳明，此病必发稀。以胃土久受木戕，土虚则木易乘克也。

川连　生芍　吴萸　乌梅　橘红　杏仁

（选自《叶氏医案存真》）

按：“厥”即气逆之意。症现“病发由脘至咽，行动逆冷”，并特别指明乃“高潮之气”且“自肝而出”，昭彰属于肝木乘克胃土之证。以其肝气横逆冲激于胃，并迫胃气上逆，则“脘痛呕酸”及“热厥肉痛”诸症均可出现。不仅如斯，所谓“由脘至咽”，则示从贲门、食管至咽喉均可出现灼热气冲、阻碍堵闷甚至咽滞而咳逆之感，则所侵部位不仅在胃，而且在肺矣。肝气集协力量冲激于肺胃，则疏泄于四末的力量势必减少，以致阳气不达于四末而“行动逆冷”。此与《伤寒论》四逆散证“少阴病，四逆”者同理。既然如斯，苦降、辛宣、酸泄之治天然大势所趋，故用川连、生芍、吴萸、乌梅；而橘红、杏仁则为前引张元素“橘杏丸”之意，全从通降肺气处着眼。诸药相伍，与王氏抑肝法方意大体通常，不外更增酸苦泄降之力费力。

(2)风侵作咳，身热。

杏仁　橘红　桑皮　苏梗　通草　桔梗

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：本案乃外感风邪而咳嗽、身热，本与内伤之肝气上逆无关。但从所用杏仁、橘红、桑皮、苏梗4味药看，则与王氏抑肝方完全通常。所不同处，在于王氏方以吴萸汁炒桑皮，并去掉通草之淡渗与桔梗之宣升，将宣降肺气之方一举变为疏泄平肝和降肺抑肝之品。将治外感病方稍加调整即变为治内伤病方，足见王氏之颖悟和运用叶氏学术之纯熟。

读者将以上两案对照研究，自可认识王氏抑肝法的渊源及组方奥妙，从而体会到王氏对叶氏学术的突出和发展。

2 王旭高医案

(1)据述病由丧子追到，气逆发厥而起。今诊左脉千里数不利，是肝气郁而不舒、肝血少而不濡也；右关及寸部按之滑搏，滑搏为痰火。肺胃之气失降，而肝木之气上逆，将所进水谷之津液蒸酿为痰，阻塞气说念，故咽嗌胸膈之间若有[插图]塞，而纳谷有时呕噎也。夫五志过极，多从火葬，哽噎无泪、目涩昏花，皆属阳亢而阴不上承之象。目今最要之证，乃胸膈咽噎阻塞，的系膈气根萌，而惩罚最要之法，顺气降火为先，稍参化痰，复入清金，金清自能平木也。

苏子　茯苓　半夏　枳实　杏仁　川贝　沙参　橘红　麦冬　海蜇　竹茹　荸荠

（选自《柳选四家医案》）

按：上方实由温胆汤为主方化裁而成。据笔者临床经治多半病例体会，温胆汤证的主症之一就是既追到又愤怒。所谓“肝气郁而不舒、肝血少而不濡”所体现的“左脉千里数不利”，就是“由丧子追到”所致。而“肝木之气上逆”以致“肺胃之气失降”所体现的“右关及寸部按之滑搏”及“气逆发厥”，则由于愤怒。目前所见“咽嗌胸膈之间若有[插图]塞，而纳谷有时呕噎”，确由肝木气火上逆、肺胃之气失降，津液运行受阻，蒸酿而为痰火，阻塞气说念所致。而“哽噎无泪、目涩昏花”亦确属阳亢而阴不上承使然。唯其中最为不幸的症状则是“胸膈咽噎阻塞”之感，因而是“目今最要”加以惩处之症。是以要急则治标，以温胆汤清化痰火为主。唯其痰火乃因气逆所致，故云“顺气降火为先”。其实温胆汤中橘红、枳实即具此力，况且愈加苏子、杏仁、川贝、海蜇、荸荠清金降气化痰，则其力尤宏。所谓“复入清金”，除用以上药物外，更指沙参、麦冬，此二味乃治肝十六法即清金制木法的主要药物。盖肺阴得充，则肺气自降，降则可行清肃之令而能平木矣。魏玉璜一贯煎亦以此二味为主药，其理即在于此。这里附带说明，清末医家王孟英最喜用的“雪羹汤”即由海蜇与荸荠组成。孟英与旭高是同期代东说念主。孟英于1830年迁居浙江杭州行医，历24年之久，而旭高此时正在江苏无锡行医。江浙乃名医汇注之地，学术势必彼此影响，因此旭高善用雪羹汤恐与孟英之学干系。雪羹汤虽可清热化痰，但更能治肝经热厥。孟英谓：“此方兼治胸腹饮癖及怒气郁结、胃气壅滞。腹中大痛、疳膨食积、滞下瘀停、产后腹痛诸症并效。”旭高此案恰属怒气郁结、胃气壅滞，雪羹汤并能清肺化痰，一举两得，用之恰到公正。

笔者节录此案，乃因方中具有苏子、杏仁、橘红3味，而川贝、竹茹、海蜇、荸荠均可看作桑白皮之属，因此，本案应属王旭高抑肝法的具体例证。

(2)某　咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，脉弦滑数。风温久恋，化火蒸痰，灼金耗液，证属肺痈，非轻候也。

冬瓜子　淡芩　薏仁　紫菀　川贝　桑皮　甜杏仁　苏梗　沙参　芦根尖

二诊：咳逆痰腥带血，脉形弦硬，面色暗晦。肺气失降，木火上逆，防加喘急。

羚羊角　鲜生地　川贝　甜杏仁　蛤壳　石决明　桑白皮　紫菀　枇杷叶　芦尖

按：初诊咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，以其脉弦滑数，故认为乃风温久恋，化火蒸痰，灼金耗液之肺痈，以《令嫒》苇茎汤去桃仁加芩、菀、贝、桑、杏、苏、沙等味清肺化痰消痈。但二诊脉却转为弦硬，咳逆痰腥带血依然，面色且见晦暗，晦暗者青色也，故诊为“肺气失降，木火上逆”，迅即改变养息方针，以凉肝法与抑肝法二法谄谀养息。其中羚羊角、石决明即凉肝法，川贝、蛤壳、紫菀、杷叶、芦尖清肺化痰，共奏清肝肃肺之功。其实初诊见其“气升呛逆”而用抑肝法中的桑皮、杏仁、苏梗并伍以淡芩、沙参、川贝，已隐然可见旭高防其木火刑金之意，二诊见其脉转弦硬，则证明木火上逆之势已庐山真面，遂减去抑肝法中苏梗之升散，并进一步加用凉肝法之清镇。由此可见，凡治肺系疾病，医者对木反侮金的可能性均当心腹知彼，钟情不雅察，一朝病情变化，即可为德不卒紊，处变不惊，迅速轻薄地正确处置。《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之……必先五胜”者，此之谓也。

3 程门雪医案

(1)夏某，男，成年。

初诊：1955年2月25日。

便泄之后，腹中痛胀，气痞不舒；气冲于上，则为胁痛咳逆。

仿肝气冲肺之例，旭高法加味。

吴萸三分炒桑皮三钱，紫苏梗一钱半，白杏仁三钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），云茯苓三钱，炒白术一钱半，土炒黄连三分，薄橘红一钱半，炙紫菀二钱，象贝母三钱，福分泻一钱半，大腹皮一钱半。

原按：清代王旭高《治肝三十法》中有“抑肝”一法，治“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”，其法是化痰以宽肺气，肃肺以抑肝气，法出《八十一难》：“假令肝实而肺虚……当知金平木。”所谓“金平木”，即王旭高肃肺抑肝之意。本例肝气犯脾，其气复冲逆于肺，而发为咳逆，故用其法以治之。

又因便泄之后，肠气未舒，胃气未和，尚有胀痛，故以清肠利水、疏和胃气之法为佐。

按：在《程门雪医案》中，程老在多个医案中均声名所用乃王旭高方法，足见其对旭高方法的战胜、尊重以及从不掠东说念主之好意思的竭诚、谦卑魄力。这天然亦与屡用旭高方法均能获取良效干系。本案所用吴萸炒桑皮、紫苏梗、白杏仁、薄橘红即王氏原法原药，一味不少。由于病发于便泄之后，腹中痛胀，气痞不舒，乃脾虚而气滞，故以白术、茯苓、泽泻、大腹皮健脾理气化湿，其用土炒黄连，一为厚肠胃而消痞胀，二与吴萸炒桑皮法相等，有左金丸抑肝之意。由于泄后脾虚，肝木才得以乘虚而克，而令腹中痛胀尤甚；不仅如斯，木邪得逞更为残暴，反而冲逆于上，以致胁痛咳逆。胁痛者，冲激于本经也；咳逆者，冲激于肺，肺气失降反而上逆也。此时亟当佐金以制木，起先规复肺气之肃降。盖肺主孤独之气，肺气降而治节伸，则孤独之气皆降，肝气亦不再横逆残暴矣。因此，除以王氏抑肝方药外，并再加枇杷叶、紫菀，通肺气以治肝，诸症天然病愈。本案标本兼治，正确处理了肝、脾、肺三者关系，可师可法。

(2)熊某，女，成年。

初诊：1955年6月10日。

颈项作胀屡发，苔薄，脉弦。

拟予泄肝调气化痰为治。

煅牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，川象贝各三钱，炒白蒺藜三钱，嫩射干八分，竹沥半夏一钱半，薄橘红一钱半，桑白皮三钱，夏枯草一钱半，绿萼梅八分，炒香枇杷叶三钱（去毛包煎），制香附一钱半。

二诊：

颈项胀已见轻减，面浮足肿，苔薄，脉弦。

再以原法出入治之。

淡吴萸六分，炙桑皮三钱，煅牡蛎四钱（先煎），象贝母三钱，紫苏梗一钱半，白杏仁三钱，带皮苓四钱，大腹皮二钱，炒泽泻二钱，生苡仁四钱，冬瓜皮四钱，陈广皮一钱半，夏枯草一钱半，制香附一钱半。

三诊：

泄肝理气，化痰消肿，面浮足肿已退。

原法合度，从此进展。

吴萸三分同炒桑白皮三钱，白杏仁三钱，紫苏梗一钱半，云茯苓三钱，竹沥半夏二钱，盐水橘红一钱半，象贝母三钱，煅牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，夏枯草三钱，绿萼梅八分，制香附一钱半。

四诊：

颈项胀已瘥，足跟痛又作，凹凸迭发，已延月余。

此乃三阴经之不足也。转方从此爱护之。

枸杞子二钱，炒杜仲二钱，炒川断二钱，川独活一钱，桑寄生三钱，酒炒陈木瓜一钱半，炒苡仁四钱，陈广皮一钱半，淡苁蓉八分，淮牛膝二钱，青橘叶一钱半，济生肾气丸四钱（包煎）。

五诊：

经事行而不畅，有血块，腰酸腹胀。足跟痛已瘥。

再以原方出入治之。

炒当归二钱，炒白芍一钱半，茺蔚子二钱，炒川栋二钱，炒杜仲二钱，川独活一钱，桑寄生三钱，云茯苓三钱，春砂壳八分，青橘叶一钱半，炒橘核四钱，淡苁蓉八分。

济生肾气丸四钱（包煎）。

原按：颈项疬痰肿胀，乃“马刀、挟缨（瘿气）”之类。是阴虚之体，肝经气火郁结，逆犯于肺，煅烁津液为痰，结于颈项、腋下而成，为虚中夹实之证。本例用消疬丸为主方，参合夏枯草膏等法，泄肝清气，化痰软坚为治。

次诊因见浮肿，故加入五皮饮以运脾行皮。吴萸一药与苏梗、陈皮等配合，是鸡鸣散中行气利水法；与桑皮、苏叶、杏仁、橘皮等配合，是王旭高“抑肝法”，泄肝气而肃肺理气。总的是脾、肝、肺三经同治之法。

颈胀、浮肿退后，又见足跟痛，诊为“三阴经之不足”。因奇经八脉之阴蹻、阳蹻皆起于跟中，与足三阴经有所会合，而阴蹻则为足少阴之别脉，故用通补肝肾（即是以补蹻脉）之法治之。济生肾气丸中虽有桂、附，但剂量极小，不外借其善良肾气，阳蒸尔后能化气，以成心于生精化水。而牛膝、车前既有下行、利水之功，又可约制桂、附温升之弊，这么可有益于浮肿而无害于瘿气。

按：原按阐发程老所拟方药之理全面、透澈，可从。本案从初诊起即选用桑白皮、薄橘红，至二三诊更选用旭高抑肝法中全部药物，一味不少，是获取颈项胀消、面浮足肿退的关键所在。《内经》云“傍边者，阴阳之说念路也”，颈项两侧位居东说念主体傍边，傍边说念路敞开，不仅颈项肿胀得消，面浮、足肿亦可得退，此乃满身气血津液皆可随之敞开之故也。而以王氏抑肝方药伍以消瘰丸，恰为的对之法，如斯则肺从右降，肝从左升，规复东说念主体气机运转之常态，诸症自愈。然而，肝气疏泄失常绝非一日之病，短期养息只可治标，因此四诊又见足跟痛，五诊又发经行不畅、有血块、腰酸腹胀。前者与肾的阴阳不足干系，为水木失调；后者又与肝血不足况且瘀滞干系，为气血不和。最终必须从肾、肝之本论治，始可收功。前东说念主谓肝病最杂亦最难爱护，于此可见一斑。

4 笔者医案

(1)曹某，女，72岁。住河北省委寝室。1992年11月24日初诊。

1982年因贲门癌在省某病院手术，切除了贲门和部分食管与胃。此后即时常吐涎沫、干呕。遇风冷则头痛，尤以脑后牵颈项部为甚。近3年来常觉烧心，胃脘部烧灼感昭彰，不成躺卧，如躺卧则觉脘腹部有气冲于胸上，导致胸胁撑胀祸患。夜卧虽能入睡，但必须背靠枕头，不成平卧，如斯最多亦只可睡3小时，后即反复转折而至天明。昨晚从夜间10点睡至凌晨1点，后即一直坐到天明而不成再睡。平时不成弯腰扫地，否则亦发胃脘至胸部灼热难忍。大便干如羊屎，两手心发干、发烧，欲触摸凉物，但却畏食冷物，食则烧心更甚。当胃脘灼热、气冲胸胁祸患时，如用暖水袋熨烫背部可稍有缓解。口渴欲饮却饮不明渴，不喝水就全身难堪，况且要喝浓茶才舒。饮后虽不坐窝排尿，但小便次数亦多，如斯已30余年。当今白昼1小时要尿一次，尿说念有灼热感。常口苦，尤以晨起昭彰。近3年来又发咳嗽、气喘。9月上旬咳喘又发，住省某病院，诊为“肺不张”，那时咽喉有烧灼和痒感，继则连气儿呛咳而咽喉堵塞感昭彰。喉中痰鸣，胸闷难忍，必用手从胸上部向下推抚才稍觉顺心。此时并伴吐逆、泻肚、心慌。病院予输氧、输液及喷雾、消炎等养息。入院1个月，病情缓解后，继又入住市某中病院，该院又诊为“支气管哮喘”。入院1月余，于1周前出院，现仍时吐黏白痰而难以咳出，如吐出大口黄痰时却稍觉爽快，但仍觉痰粘于咽喉而黏滞不爽。诉口腔内总以为有烧灼感，嗓子嗅觉像肿着一样。齿龈红肿，左下齿龈并有一块溃疡面。纳呆，无食欲已2～3年。脉两关千里弦，右寸关间浮，两尺千里紧。舌暗红，苔薄白而偏干。

予王旭高抑肝法化裁。

吴茱萸5克，半夏5克，党参6克，苏子5克，杏仁5克，桂枝5克，桑皮5克，陈皮5克，茯苓5克，泽泻5克，炙甘草3克。2剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月26日。

诉诸症同前，仅饮水量稍有减少。大便已3日未下。

上方加瓜蒌10克，天花粉10克。4剂。

三诊：11月30日。

28日大便一次，已成条状、不干，便下亦爽，但昨天于今仍未大便。夜间已能平卧，且未发气冲及胸胁祸患。但睡一会儿即觉满身元气心灵败落，就要坐起来，昨晚能睡4～5小时。饮水量已见少，小便次数亦减，可两小时小便1次。仍咽干痛，觉烧得慌，手心仍热，尤以午后及晚间昭彰。已有3天未吐涎沫及干呕。口腔溃疡已消散。仍毫无饥饿感。

上方加麦冬10克。3剂。

四诊：12月3日。

吐痰已觉爽快，痰量已少，呼吸时已觉畅快。大便已成条状，偏软，逐日1次，便下爽快。由于未发气冲及祸患，夜已能平卧休眠，入睡易，且能睡至天明。但白昼弯腰时仍觉烧心。口腔仍觉烧灼感，咽部发痒而干痛。仍无食欲。

上方加木瓜10克。4剂。

五诊：12月7日。

咽痒已减，仍口干、口渴、口苦且口中觉烫热感，排尿仍有热感。休眠、大便均转正常，仍无食欲。

上方加川木通、生地黄、竹叶各6克，黄连3克。3剂。

六诊：12月10日。

尿热已减。气一直未上攻，故能平卧休眠，彻夜可正常休眠6～7小时。凌晨4点口中干渴，必多半饮水，下昼4点亦要多半饮水，但饮完并不坐窝排尿。

予知母、黄柏各6克，肉桂3克。1剂。

七诊：12月11日。

昨天上昼11时服药，下昼即未口渴，一碗水未喝。入夜虽仍口干，但进度已减，至夜12点以后才觉口干，今天凌晨3～4点才喝了两杯水。

原方3剂。

八诊：12月14日。

夜间饮水已未几，朝晨及下昼喝水尚多。胃脘部微有气冲之感。大便又有些干，但较前尚好。昨夜躺卧时有气上冲之感，坐起后即止，半小时后躺卧即能正常休眠。近两日似有想吃东西的嗅觉了。

上方加半夏、瓜蒌各6克。4剂。

九诊：12月18日。

昨寰宇午1～6点腹痛。夜间休眠时，后深宵有气攻于胸膈。口干欲饮感已大减。大便3日1次，偏干。

予：吴茱萸6克，半夏6克，党参10克，桂枝6克，杏仁6克，桑皮10克，陈皮10克，苏子6克，知母6克，黄柏6克，肉桂3克。3剂。

十诊：12月21日。

上方服后腹痛、气冲诸症未发，休眠又转正常。大便逐日1次，已转正常。口干欲饮之感已除。

原方7剂。

十一诊：12月28日。

诸症均未再发，嘱其原方再服7剂停药。

按：本病由1982年因贲门癌手术切除贲门以后，出现胃酸及其他胃内容物反流参预食管而导致，病情迟缓加剧，以致近3年来不成躺卧，气冲于胸胁而胀痛，夜因不成平卧及食管反流而不成正常休眠，甚至反流物刺激咽喉引起咳嗽，吸入气管并引起气管与肺部出现炎症而屡次入院养息。症状复杂而严重，病东说念主十分不幸。最初宗旭高所谓“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”之论，以抑肝法主方加味，除用吴茱萸、苏子、杏仁、桑皮、陈皮之外，以其病久胃气上逆严重，故加党参、半夏补气降逆；以其渴饮不啻，故加桂枝、茯苓、泽泻通阳化气。后因大便难下，故又加瓜蒌、天花粉润肠通便。经治后气冲咳嗽均减，夜已能平卧休眠，但仍口干、口苦、口渴且小便有灼热感，故又加导赤散及黄连。如斯养息后，大部分病情均已昭彰好转，唯多半饮水、饮不明渴之症一直未能昭彰缓解，而且饮后并不坐窝排尿，故用李东垣滋肾丸法，以知母、黄柏配极少肉桂，一面滋阴、坚阴，一面助阳气升腾阴液于上，从下焦论治。患者服后居然饮水量昭彰减少，况且也稍有食欲了，但气冲之症又有发作之兆，故八诊再加半夏、瓜蒌。九诊知病东说念主服后气冲并未减轻，大便3日1次，证明上法无效。最终才尝试以王旭高法与李东垣法合方养息，方以吴茱萸、杏仁、桑皮、陈皮、苏子伍以知母、黄柏、肉桂，凹凸同治，以其病久，故仍用党参、半夏和胃降逆。病东说念主服后居然大见成效，诸症均昭彰减轻以至完全消散。

转头本案养息的全历程，履行是用王旭高抑肝法调治了手术切除贲门后的食管反流，另用李东垣滋肾丸法调治了长达30余年的口渴欲饮之久病。而且，唯有两法合用才能获取较好的疗效，颇值得进一步念念考。《素问·阴阳别论》曰，“三阳结，谓之膈”，食管贲门癌就是“噎膈”，“三阳”指足太阳膀胱，本病患者渴而欲饮、饮不明渴而小便频数已30余年，显系下焦膀胱气化不利，再预计其口苦咽干、手心干燥、手心热而欲触凉物、齿龈红肿有溃疡等热象，履行是下焦阴液永恒亏空所致，此症乃“无阴则阳无以化”也。病久则下病及上，导致上焦气化失常，而出现膈证。《内经》云“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，阴阳凹凸本为一气，上病可及于下，下病亦可及于上，由此则“三阳结，谓之膈”就不难认识了。可见，本案两病，溯其本源，其实乃一个病，故合用其治两病的方药才能获取根蒂的疗效。此案对进一步研究养息食管癌，应有一定匡助。

(2)孙某，女，72岁。住河北经贸学院。1990年1月4日初诊。

患者常觉胃脘灼热已10余年，伴有胃脘及胸膺部委屈。食后胃脘部有停滞感，平时亦觉此处有气拦阻而下不去，甚则气逆进取攻冲于胸部、胁肋，甚至达于咽喉，以致有咽喉堵塞窒闷之感。常吐酸水，嗳气不爽，此时则烧心更甚。咽干不欲饮水，两目多眵而睑缘发黏。按其剑突下、胃脘部有祸患感。脉千里细而弦。舌暗红偏干而少苔。

仿王旭高抑肝法加味。

吴茱萸3克，桑白皮10克，苏子6克，陈皮10克，杏仁10克，浙贝母10克，牛蒡子10克，百合10克，乌药10克，丹参10克，川楝子6克，延胡索10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：1月11日。

患者服后胃中灼热感大部消散，仍有吐酸、嗳气、胃脘委屈之感，目仍多眵。

上方加厚朴6克，黄连6克，海蛤壳20克（打碎，先煎）。7剂。

三诊：1月18日。

患者诸症均除，原方续服10剂而愈。

按：本病胃脘灼热，胸脘委屈，食后胃脘有停滞感，剑突下、胃脘部有压痛，并更有气逆冲于胸、胁及咽，其实均由久病肝气横逆犯胃，继而血瘀、痰凝化热，肝胃之气上逆所致。故除以王旭高抑肝法肃肺平肝之外，同期以百合、乌药、丹参、川楝子、延胡索理气、活血、化瘀，浙贝母、牛蒡子化痰，再诊并加厚朴、黄连理气清热，海蛤壳化痰制酸，如斯则标本兼治，气、痰、瘀、热一都尽解，则诸症得愈。由此可见，凡久病，所涉病因、病位势必十分复杂，必须多法多方并用，针对多靶点详细养息，才能获取疗效。

（四）心得阐明

反流性食管炎可从肺肝论治。

西医学所谓“反流性食管炎”，是指胃、食管反流所致反流物参预食管引起的食管黏膜炎症。临床主要透露为胸骨后灼热感与祸患，伴有反胃，反流物呈酸味，或带苦味，偶含极少食物。上述症状多于餐后，尤其取平卧、弯腰俯拾姿位时发生。本病重症可因反流物吸入而继发慢性咽炎、声带炎沙哑或吸入性支气管炎、肺炎。

中医对本病多从胸痛、嘈杂、嗳气、吞酸、烧心以及咳嗽等症状脱手辨证养息。一般从表里、寒热、虚实分析，见仁见智。这里只谈笔者的一些体会，借以阐发《夜话录》的临床应用。

先从《临证指南医案》中所载3则医案谈起。

1.朱　阳明胃逆，厥阴来犯，丹溪谓高潮之气自肝而出，清金开气，亦有制木之功能，而痛胀稍缓。

半夏　茯苓　橘红　枳实　竹茹　川连　生白芍

2.郭五八　知饥能纳，忽有气冲，涎沫上涌，脘中格拒，不胜容物。《内经》谓：肝病吐涎沫。丹溪云：高潮之气，自肝而出。木火上凌，柔金受克，咳呛日加。治以养金制木，使土宫无戕贼之害；滋水制火，令金脏得清化之权。此皆老年积劳致伤，岂攻病可效？

紫苏　麦冬　枇杷叶　杏仁　北沙参　桑叶　丹皮　降香　竹沥

3.高四四　咽阻，吞酸，痞胀，食入吐逆。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。

吴萸　川连　川楝子　杏仁　茯苓　半夏　厚朴

对于以上叶案的分析，波及气机升降学说的诸多方面，唯有全面掌持气机升降学说，才能认识叶案的精髓。其中最应嗜好的就是肝与肺之间的升降关系。盖肝为阴脏，其气主升，但又为阴中之阳脏，应升而不可过升，故曰“主疏泄”；肺为阳脏，其气主降，但又为阳中之阴脏，应降而不可过降，故曰“主宣肃”。但毕竟肝以升为主，肺以降为主，左升右降，轮旋有节，相得益彰，彼此制约，是督察东说念主体气机升降正常进行的生理基础。但就临床所见，却每多左升太过，而右降不足，于是变生多种病证。元代医家朱丹溪在《局方阐明》中强调指出，“高潮之气，自肝而出”；针对其升之太过而导致的疾病，例如“臌胀”，在《格致余论》中提倡：“须养金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令。”这就为后世医家，尤其是叶天士、王孟英等，开拓了临床念念路。在上述3案中，案1明确说明“丹溪谓高潮之气自肝而出，清金开气，亦有制木之功能”；案2又曰：“丹溪云：高潮之气，自肝而出，木火上凌，柔金受克，咳呛日加，治以养金制木，使土宫无戕贼之害；滋水制火，令金脏得清化之权。”其中学术领受的条理澄澈可见。

以上丹溪所论，从《内经》中可找出表面把柄。《灵枢·经脉》曰，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际”，沿下肢内侧，“循股阴入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。东说念主体的脏腑经脉，凡气血的流注从下达上者，唯有足厥阴肝经所经旅途最长，到达极端最高，由足大指端外侧上达于颠，照实是“高潮之气，自肝而出”，而且，“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，从而在肝气上逆的情况下，可导致肺气不降，或反而上逆。《灵枢·经脉》又曰，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺的经脉起源于中焦脾胃，起先向下络于大肠，体现了肺气的肃降，有助于胃气之下行；而“还循胃口，上膈属肺”，则体现了肺气的宣发，有助于宗气的输布；其“下络大肠”，恰与肝脉“抵少腹……上贯膈”相对立，因而有制约肝气上逆之功。但同期亦可看出，与肝气高潮之力比较，肺气下落所经旅途较短，力量昭彰不足，这就为病理状态下出现的“左升太过而右降不足”提供了生理基础。而且，更应引起正式的是，肝脉上行，是“挟胃”“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，在病理状态下，即可迫胃气上逆，使胃内容逆行，从膈间沿食管直达于咽喉，引起西医学所谓的“反流性食管炎”，如案3“咽阻，吞酸，痞胀”者等于。此时，肺脉虽然从中焦下行而络于大肠，但由于其气下落之力昭彰弱于肝气上行之力，不仅不成爱戴和协助胃气之下落，就连自身之气亦被动逆而进取，甚至继发咳、喘，如案2“咳呛日加”者等于。

由此可见，虽然肝气迫胃气上逆是导致反流性食管炎的主要原因，但肺气下落之无力，亦是不可淡漠的身分。是以叶天士才宗丹溪之论，“治以养金制木”。除叶氏外，对此治法认识最为深刻、运用最为纯熟者，当非王孟英莫属。由《王孟英医案》可知，王氏认为，肝气上逆，则诸气皆逆；治节不行，则孤独之气皆滞。肝属木，肺属金，虽金能制木，但就临床所见，“肝木过升”却每因“肺金少降”，“左强右弱”是升降失调的根蒂原因。因此，当戒备“清肃气说念”，匡助肺气肃降，从而逼迫肝气之上逆，规复胃气息息下行之常态，“俾孤独治节之令，肝胆逆升之火，胃腑迟延之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得下趋”，疾病自愈。

笔者运用朱丹溪、叶天士、王孟英表面，从肺肝论治反流性食管炎获取了满足的疗效，深感这一表面的正确性，典型案例在“笔者医案”已述。现总结治法如下：

起先应以二陈汤和降胃气为主，或如案1选用温胆汤，或选用王孟英所喜用的“蠲饮六神汤”（旋覆花、橘红、半夏、茯苓、石菖蒲、胆星）；第二，如案3，把柄肝气上逆或肝热上冲进度的不同，选用左金丸、金铃子散或牡丹皮、焦山栀；第三，如案2、3，加入肃降肺气之品，如苏子、枇杷叶、杏仁等，桑皮、浙贝母、牛蒡子亦可选用；第四，适当佐以制酸降逆之品，如乌贼骨、海蛤壳、瓦楞子等。如兼胃阴虚，可如案2选用沙参麦冬汤，乌梅、白芍亦可加入。如胃阳受伤，则兼温通胃阳，选用荜茇、荜澄茄、益智仁、丁香、白蔻仁等；如用左金丸，此时应选定倒左金法，即多用吴茱萸，少用黄连。如兼瘀血阻滞，可仿程钟龄启膈散意，选加丹参、郁金、茜草、降香等品。

九　肝气病小结

肝气病是指由于肝气横逆而引起的疾病。导致肝气横逆的原因是五志中的“怒”。怒则气逆。肝主疏泄，木曰诟谇，在正常生理状态下，肝气向四面八方和缓平衡地运动，欺骗其疏泄功能，匡助东说念主体各个脏腑、组织、器官进行正常的生理行为。但在东说念主体受到某种不良情志刺激以后，有些东说念主就透露为焦急、愤怒，继而出现肝气横逆，而引发肝气病。肝气病始发，起先冲激于本经，即一法之所谓“自郁于本经”，以两胁气胀为主要病症，有的患者亦可兼见两胁祸患，养息原则是疏肝理气。如肝气在本经郁滞已久，即可由气滞导致血瘀，此即所谓“营气痹窒、络脉瘀阻”，此时再予舒肝理气之法势必无效，即应改用疏肝通络之法。

肝气不仅不错郁于本经，亦不错冲激于他处，最常见的就是“侮脾、乘胃、冲心、犯肺”。“侮脾”者，肝气乘脾也，此乃由脾虚而肝乘，或肝乘进而导致脾虚，故治宜培土泄木。“乘胃”者，肝气上逆迫胃气壅滞或反而上逆也。此病肝气过亢但胃并不虚，因此要泄肝和胃。“冲心”者，是指肝气上逆冲激于剑突下胃脘部，虽曰“冲心”，实乃冲胃，所云“肉痛”，实即剑突下祸患。本病与肝气乘胃大同小异，只是热象更为昭彰费力。患者尤以心烦口苦、胃脘灼热祸患为主要透露，甚则吐逆酸苦、气逆上冲于胸膺咽喉。云“热厥肉痛”，乃肝气化热，上逆而冲激于剑突下引起祸患之意。治此当以苦、辛、酸泄肝主法。以其肝气病之实质未变，故仍应辛散助其向四面八梗直常疏泄，但气逆而热象昭彰，故应重在酸苦泄热降逆。由于患者体质相反，其肝经素有寒邪者，可加川椒、桂枝；如仍以肝热上冲为甚，则仍当重用黄连、白芍之类酸苦泄热。“犯肺”，是指肝气上冲于肺，因其病由肝气郁于本经尔后发，故“猝得胁痛”，继而迅速上冲而犯肺，阻肺气不降反而上逆，“暴上气而喘”，治此当抑肝，实即肃降肺气以平抑肝气，使金能制木，规复东说念主体左升右降气机运转之常态。

至于“柔肝”与“缓肝”两法，其治已非信得过意旨的肝气病。肝气病乃肝气横逆之实证，此两法所治乃肝虚之证。其所谓“肝气胀甚”及“肝气甚”者，皆似实乃虚之证。“柔肝”法所治“肝气胀甚”乃虚胀，辨之之法甚易，以其喜揉喜按也。此证主因肝血不足，或兼肝肾阴虚，或兼肝肾阳气不足，气血或水木的关系失调，即血虚不濡及水不濡木也。治此当养肝肾阴血为主而柔肝，故以当归、枸杞子、柏子仁、牛膝。其有兼热、兼寒之不同，乃由或阴虚尤甚，或阳虚兼见也。“缓肝”法所治之“肝气甚”，乃指肝气殷切、拘急之状态，非“胀”甚之谓，此由中气虚而气血化源不足，肝气失养。缓肝之急当以甘药，培补中气亦当予甘药，主方除以甘麦大枣汤甘以缓肝建中外，另加白芍酸以柔肝，合甘药酸甘化阴以缓急，加橘饼予理气解郁，防其酸甘壅滞及其。可见，所谓“柔肝”与“缓肝”两法，乃与此上诸法对待而言，有鉴别会诊之意，学者切勿沾污，以致“虚虚实实”。

兹以图6简示于下：

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图6 肝气病小结

续：肝风病

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